第二节　合理用药

一、合理用药的基本原则

合理用药，是指在明确诊断的基础上，综合患者的全面情况进行有效的药物治疗，其目的是充分发挥药物的疗效而避免或减少不良反应。

合理用药应遵循的基本原则如下。

1.在明确诊断的基础上，综合考虑患者的适应证、禁忌证和经济承受能力等因素，避免滥用药物。

2.根据药物的药理学特点选药，尽量使用“高效、低毒”的价廉药物，避免不合理的预防性用药。

3.注意个体差异性，做到用药方案的个体化。患者年龄、性别、机体状态和遗传因素是导致药物反应个体差异的主要因素。用药个体化，可使药物的疗效最佳，不良反应最小。

4.对因对症并重，同时注意维持生命的支持疗法。如在严重细菌感染性休克的治疗时，要综合使用抗菌、抗休克治疗，以及维持呼吸、循环等重要生命指征和加强营养的支持疗法。

5.及时调整药物治疗方案。当联合用药时，要密切关注药物间的相互作用，避免不良相互作用的发生。

二、联合用药及药物相互作用

临床上将两种或两种以上的药物同时或先后使用，称为联合用药。联合用药可能产生药物的相互作用。

药物相互作用是指联合应用两种或两种以上药物时，由于药物代谢动力学或药效学的原因，可影响它们单独应用时所产生的效应，使之增强或减弱。联合用药时，若药物效应增强称协同作用；若药物效应减弱或消失称拮抗作用。合理的联合用药可达到多种治疗目的，如杀灭病原体、根治疾病或防止耐药性产生；不合理的联合用药降低疗效、加重不良反应甚至产生药源性疾病。药物的相互作用主要表现在三个方面：药动学方面的相互作用、药效学方面的相互作用和药物在体外的相互作用。

（一）药动学的相互作用

1.吸收

药物主要在小肠吸收，吸收速度受胃排空速度的影响。促进胃排空的药物如多潘立酮可加速药物在肠道的吸收；抑制胃排空的药物如阿托品可延缓药物在肠道的吸收。联合用药后，通过影响胃肠蠕动、胃排空时间等，可影响药物吸收的速度和量。另外，多种药物同时使用，也可以通过其他途径的相互作用使药效发生改变。如维生素C有助于食物和铁制剂中Fe^2＋的吸收；四环素与Fe^2＋、Ca^2＋等重金属离子同时服用，则可因络合反应而影响各自的吸收，应避免合用。

2.分布

多种药物同时使用时，当药物进入血液循环后，血浆蛋白结合率高的药物合用时易引起药物置换作用，导致游离型药物增加，其药效和毒性增强。如阿司匹林可将香豆素类抗凝血药从血浆蛋白结合部位置换下来，使后者抗凝血作用增强而引起出血；许多疾病（如肝病、肾病、营养不良等）因血浆蛋白数量减少和变性而影响其与药物结合，应注意治疗相关疾病和补充营养，同时酌情减小用药剂量，以确保用药的安全有效。

3.生物转化

多种药物同时使用时，肝药酶诱导剂可加速药物在肝脏中的转化，使药效降低；而肝药酶抑制药则相反，能使药效增强，甚至发生中毒。临床使用中，应注意及时调整药物剂量，以求得最佳的治疗效果。

4.排泄

体液和排泄液pH值的改变使药物的脂溶性和离子化成分的比例改变，而影响药物的被动跨膜转运。碱化尿液可加快酸性药物自肾排泄，减慢碱性药物自肾排泄。如碳酸氢钠可促进巴比妥类药物排泄，用于巴比妥类药物中毒的解救。弱碱性和弱酸性药物可通过竞争性抑制肾小管上皮细胞弱碱性和弱酸性药物的主动转运泵，从而减慢同类型药物的排泄。

（二）药效学的相互作用

药物以直接或间接的方式改变另一种药物的药理作用，引起药物疗效的变化或产生不良反应。药效学方面的相互作用可表现为原有作用的增强或减弱。如磺胺甲唑与甲氧苄啶联合应用，可产生协同作用而提高疗效；抗结核药异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸联合应用，不但可增强疗效，还可延长结核分枝杆菌产生耐药性的时间，有利于治疗；α受体阻滞药与肾上腺素合用，可能导致升压作用的反转现象；组胺与抗组胺药合用，能降低组胺的反应等。配伍用药的目的在于提高疗效，减少不良反应。应当指出，多种药物联合应用时，常由于药物的相互作用，而引起各种不良反应，甚至危及生命。

（三）药物在体外的相互作用

两种或两种以上药物调配在一起时，可能发生混浊、沉淀、变色、效价下降、失效或产生有害物质等，使疗效降低或毒性增加，称配伍禁忌。如去甲肾上腺素和肾上腺素在碱性溶液中易氧化而失效。临床静脉滴注药物时，常将几种药物混合配伍，易发生化学或物理变化，如青霉素在氨基酸营养液中可增加抗原性，属配伍禁忌。临床配制药物要注意配伍禁忌，做到合理配伍。

总之，联合用药时，应充分考虑药物的理化性状、药理作用及不良反应等因素，合理选用药物，不可随意联合应用。

（张　锋）