第四节　筋膜系统

眼球筋膜系统（fascial system）为眼球周围的眶内纤维结缔组织膜，与眼外肌和眼球运动关系密切，对保持眼球和眼外肌的位置、限制眼球过度转动等有重要作用。

一、总腱环

总腱环（annulus of Zinn）位于眶尖部，又称Zinn韧带，为筋膜增厚形成的椭圆形纤维环，上、下、内、外直肌和上斜肌起源于总腱环。由于该处富含神经和血管，特发性眼外肌炎时，由于眼外肌肥大肿胀，常出现酸痛感，尤其当眼球转动时明显；如病变严重，挤压眶尖结构，则会出现眶尖综合征表现。

二、眼球筋膜

又称Tenon囊（Tenon’s capsule），为一薄层结缔组织，自角膜缘到视神经包绕在眼球周围。以4条直肌穿过处为界，眼球筋膜分为前后两部分。前部较薄，向前达角巩膜缘，且在角巩膜缘处与球结膜及巩膜连结紧密，不易分开；后部较厚，直接覆盖巩膜，将肌锥内的脂肪与巩膜分开。在眼球的不同部位，还有涡静脉和其他血管及神经穿过，在眼外肌肌腱穿过处向后返折形成眼外肌鞘膜。眼球筋膜与球结膜之间存在结膜下间隙，与巩膜之间存在上巩膜间隙。眼球筋膜具有支持和维持眼球位置的作用，另外，其所形成的筋膜间隙可使眼球和眼眶隔开，可防止眼球和眼眶之间的炎症及出血等的相互蔓延。临床上，眼科大部分手术的局部麻醉就是将麻醉剂直接注入筋膜间隙，结膜下注药治疗各种眼病也是将药物注入这一层内。

三、肌鞘

肌鞘（muscle sheath）为包绕在眼外肌表面的结缔组织膜，实际上由眼球筋膜增厚返折形成。自眼球赤道部向前的肌鞘膜较厚，眼球后部的肌鞘膜则较薄。临床上作眼外肌手术矫正斜视时，应尽量保持肌鞘的完整，这一方面保持眼外肌结构的完整，另一方面眼外肌富有血管，肌鞘和肌肉的损伤易导致肌间血肿形成。上直肌肌鞘与提上睑肌的肌鞘相连，因此作上直肌手术时应充分分离两者之间的联系，否则上直肌后退术可导致上睑退缩，上直肌缩短术后可导致上睑下垂。下直肌的肌鞘分为前后两层，上层形成Tenon囊的一部分；下层止于下睑板与眼轮匝肌之间的纤维上，形成部分Lockwood韧带，与下睑密切相关，作下直肌手术时，也要充分分离下直肌与下睑的联系，否则下直肌后退术易导致下睑后退。

四、肌间膜和肌圆锥

4条直肌之间有无血管的薄而透明的纤维组织膜相互连接，即是肌间膜（intermuscular membrane），其中以上直肌与外直肌之间的肌间膜最厚。作眼外肌手术时应分离切断肌间膜，以保证手术效果，尤其是直肌后退术时更要充分分离肌间膜，因为如果只是后退直肌，而肌间膜完整，则直肌受肌间膜的牵拉不会达到相应的后退效果。

各条眼外肌连同肌鞘和肌间膜从眶尖起向前呈圆锥状散开直至眼球赤道后，称为肌圆锥或肌锥。临床上常用的球后麻醉就是将局麻药注入肌锥内。

五、节制韧带

内、外直肌均有自肌鞘眶面向外延伸止于相应眶壁的纤维结缔组织膜，分别称为内、外直肌节制韧带（check ligament of medial and lateral rectus muscles）（图1-13）。外直肌的节制韧带呈水平三角形，尖端位于肌鞘穿过眼球筋膜处，扩展部向外止于颧骨眶外侧结节、外眦韧带后部和外侧穹隆结膜。内直肌的节制韧带亦呈三角形，从肌鞘发生后向内止于后泪嵴后部的泪骨、眶隔、内眦部结膜和泪阜等。节制韧带的主要功能是：①固定眼球，并对抗4条直肌的作用，使眼球不致内陷；②使眼球的转动圆滑而有节律；③防止内、外直肌的过度收缩牵引和过度松弛。临床上作眼外肌后退手术矫正斜视时，要将节制韧带完全断离才能获得理想的手术效果。

其他眼外肌无节制韧带，但各肌鞘之间、肌鞘与眶壁和眼球筋膜等的联系实际上起了与节制韧带同样的作用。

六、Lockwood韧带

下直肌和下斜肌的肌鞘融合在一起，并与在下部增厚的眼球筋膜联在一起，并由此向内与内直肌肌鞘，向外与外直肌肌鞘相延续形成一吊床样结构，托在眼球下面，称为Lockwood韧带（Lockwood ligament）或下支持韧带（图1-14）。这一韧带具有支持眼球在正常位置的作用。临床上行下壁开眶减压治疗甲状腺相关眼病时，术后眼球不一定下沉与这一韧带的作用有关。

七、直肌滑车系统

直肌滑车系统的英文为rectus muscle Pulley system，Pulley原意是指“滑车、滑轮”，近年研究认为所有的眼外直肌都有Pulley，它是位于眼球赤道附近与眼眶壁相连的一种弹性结构，直肌穿过这种结构到达巩膜附着点，Pulley限制眼外肌在眶内的滑动，起到直肌功能性起点的作用^［5，6］。这一概念改变了人们认为眼外肌肌腹在眶内可自由滑动以采取“最短路径”的观念。Demer等采用MRI直接观察到眼外肌Pulley，并通过尸体眼眶组织学和免疫组织化学研究进一步证实：在眼球赤道部附近直肌眶侧有一高密度影，对应于相同位置眼眶组织切片的一块致密组织，为近眼球赤道部眼球筋膜囊内一个完整的包绕直肌的胶原环组成，组织学上含有胶原基质、弹性蛋白纤维和平滑肌。它通过这种含胶原、弹性蛋白和平滑肌的悬索与眶壁、相邻眼外肌和球筋膜囊相连。Pulley的机械性限制作用使眼外肌径路与眼眶保持相对稳定。从眼外肌附着点到Pulley的肌腱及部分肌肉会随着附着点的运动而运动，而Pulley后的眼外肌径路仅能在Pulley的弹性范围内发生轻微的变化^［7，8］。Pulley的位置并非固定不动，它会随着注视方向的改变而产生轻度的位置改变。当眼外肌收缩时，Pulley的位置会发生轻度后移，眼外肌放松时，则又会前移。眼外肌分球层和眶层，球层从Zinn总腱环直到肌腱在球壁上的附着点，眶层起源于总腱环（占眼外肌总纤维的37%~49%），并呈C形包围球层眼外肌，终止于Pulley，球层收缩使眼球运动，眶层收缩则调节着Pulley的位置^［9］。但眶层对眼外肌的作用是如何调节的，对眼位有哪些影响尚不明确。由于Pulley作为眼外肌的功能性起点决定着眼外肌的径路和作用力方向，因此，Pulley位置异常可能就是某些非共同性斜视和特殊类型斜视的力学基础。Clark等发现在正常个体Pulley的位置是高度一致的，且在第二眼位上仍保持一致^［10］。任何涉及改变Pulley位置的结构性异常（包括手术、外伤及眼眶内异常病变）都可能引起非共同性斜视（图1-15）。