第六节　眼外肌的解剖与眼外肌手术

一、眼外肌手术与眼前段缺血

4条直肌的血液供应来源于眼动脉的肌支，这些动脉向前穿过肌腱形成睫状前动脉。睫状前动脉共7条，外直肌为1条，其他直肌都有2条。睫状前动脉在肌止缘附近角膜缘后3~4mm处穿入巩膜，有的睫状前动脉与直肌肌纤维关系密切，较难分离，有的在肌纤维表面，易于分离。手术时若同时切断3条直肌，可能引起眼前段缺血，在老年或患有心血管患者更容易发生。所以，每次做眼外肌手术时每只眼不应切断2条以上直肌（不含2条）。在复杂斜视手术时，可行直肌睫状前血管分离和保留，以避免发生眼前段缺血这一严重并发症。

二、巩膜厚度与缝合

在直肌附着点处的巩膜较薄，只有0.3~0.45mm，在作直肌后退或缩短术时进行缝合有可能割破巩膜甚至穿破眼球的危险（图1-17）。手术时最好用带线的铲形针，以能透见巩膜下的针体为适当深度，用手腕的力量慢慢进针较安全。另外，肌肉附着点前巩膜较厚，而附着点后较薄，缝合时应从附着点后部进针，经过附着点前的巩膜出针，则缝线较为牢固（图1-18）。

三、筋膜与眼外肌手术

在每条肌肉的两面各有一层结缔组织膜包裹，并在直肌间相互联系，形成肌间膜，在前端还连续到角膜四周的巩膜表面。由于肌肉四周与巩膜、其他肌肉及附近眶组织都有结缔组织相连，在行眼外肌肌腱切断术后不会全部退入眶内，只能向后退缩3~5mm。行直肌后退术时，一般在分离肌肉周围筋膜直到肌止后8~10mm，如果分离不好，则会影响手术矫正效果。相反，如果向后分离过多，则破坏了Tenon囊的完整性，球后脂肪可能由此脱出，形成术后医源性眼外肌粘连，影响眼外肌运动功能。另外，在行眼外肌手术时，尽量保护肌鞘的完整性，避免术后眼外肌与周围组织的粘连。

四、神经进入点位置与手术

支配4条直肌的神经在肌肉起始点至附着点（上斜肌的起始点是指滑车）的中后1/3交界处进入肌肉，该处离肌止点约26mm，通常的眼前段手术不会伤及这些神经纤维，但如果手术器械过分向后伸入，超过肌止后26mm，则可能伤及支配眼球运动的神经纤维，造成眼外肌麻痹。支配下斜肌的动眼神经下支在该肌横过下直肌的颞侧，下直肌附着点后12mm处进入肌肉，该处的手术可能伤及这一神经。另外，伴随支配下斜肌走行的还有支配瞳孔括约肌和睫状肌的副交感神经，该处的手术可能同时会伤及该神经造成瞳孔异常。

五、上下直肌手术与睑裂大小关系

上直肌与提上睑肌均受动眼神经上支支配，两者通过疏松的结缔组织联系在一起，生理上有协同作用。眼球向上转时，上直肌收缩，提上睑肌也相应收缩，使睑裂开大；当下直肌收缩（上直肌松弛）时，睑裂则变小。当作上直肌手术时要将两肌间的鞘膜联系仔细分离，否则，上直肌后退术后会出现上睑退缩，睑裂开大；上直肌缩短则会引起轻度上睑下垂，睑裂缩小。当一眼处下斜位时，常常会表现为该眼“上睑下垂”，但当患者用该眼注视时，“上睑下垂”即消失，此为下斜视引起的假性“上睑下垂”。

同理，下直肌鞘延伸的筋膜组织在下直肌和下斜肌之间向前进入下穹窿结膜和下睑结膜的深层，附着到睑板和眼轮匝肌之间，构成与下睑的密切联系。所以，下直肌后退术后可引起睑裂开大，下睑退缩；下直肌缩短术后可引起睑裂缩小。手术中要仔细分离下直肌与下睑之间的联系，以减少术后引起的睑裂变化。

六、直肌的接触弧与手术后退量

直肌附着线和赤道之间的部分与巩膜相接触，称直肌的接触弧。一般认为一条直肌手术后退的最大量取决于该肌肉与眼球的接触弧，当肌肉后退到眼球赤道后时，其功能会明显不足或丧失，所以内外直肌的后退量通常为3~5mm和5~7mm；上下直肌的后退量为2.5~5mm。近来有学者提出“功能赤道”的概念，即眼球有一条垂直于眼眶轴的功能赤道，一条直肌可以手术后退到解剖赤道以后，只要不超过功能赤道，将不会引起该肌肉的功能障碍。所以，只有手术需要，目前，上直肌可后退最大量可达8~10mm，外直肌后退最大量可达10~14mm，但内下直肌还是要严格控制在5~6mm，以免影响患者向前方和向下方视野的功能需要。

七、睑裂大小和眼球突出度对斜视的影响

睑裂过小（如先天性或沙眼患者）和眼球凹陷明显（如先天性或球后脂肪萎缩患者）的患者斜视手术难度较大，不容易暴露术野，尤其是当需要做较大量的后退缩短或复杂斜视手术时更明显。这时结膜切口宜选择角膜缘放射状梯形切口，手术助手应更熟练，预备的手术时间要长一点。而眼球突出如甲状腺相关眼病患者的斜视手术时，因角膜暴露更多，术中要特别注意保护角膜，除用棉片遮盖角膜外，必要时对非手术眼用缝线做暂时性缝合，术终再拆除。

八、睑裂方向与斜视

仔细观察眼附件的解剖变异有助于斜视的诊断和治疗。如颅面综合征（craniolfacial syndromes）患者经常伴有斜视，且这类斜视往往不典型，多数同时有水平和垂直性斜视，伴明显的上下斜肌功能亢进/不足，这种斜肌功能异常可由于眼球原发外旋或内旋引起，也可由于一条或几条斜肌/肌腱缺如所致，其中以上斜肌发育不良者多见。因此，对颅面骨骼发育异常伴斜视的患者应注意斜肌功能亢进/不足、A-V征和旋转斜视等。

有些患者的颅面异常很轻微，但可能对斜视的病因和治疗有重要影响。如睑裂向下倾斜的患者常表现有下斜肌功能亢进和V征；而睑裂向上倾斜的患者常表现有上斜肌功能亢进和A征，如脊柱裂（spina bifida）的患者常有A型水平斜视伴睑裂向上倾斜。这类患者还常有眼外肌及其滑车（pulley）结构在眶内的行径有变异，以致形成A型斜视。所以，颅面发育异常的患者应做影像学检查，了解眼眶和眼外肌等结构解剖变异^{［11，12］}。

九、面部不对称

先天性或出生后早期发生的上斜肌麻痹患者由于长期的代偿头位，常有头倾向肩的那一侧面部发育不良，即上斜肌麻痹的健侧面部发育不良，致两侧面部不对称。因此，对最近“发现”的大龄或成人上斜肌麻痹患者，如果有明显的面部不对称，可估计为先天性上斜肌麻痹，不需做神经内外科的评估。这类患者常有上斜肌松弛或肌腱发育不良。

先天性单侧冠状缝骨联结异常（unilateral coronal synostosis，或称plagiocephaly）常表现为类似于上斜肌麻痹的斜视表现。这种“麻痹”是由于两侧眶部发育不对称，患侧的滑车比正常侧靠后，致上斜肌收缩时眼球下转的力量减弱（图1-19）。因患者也表现面部不对称，极易与先天性上斜肌麻痹相混淆。该病与上斜肌麻痹的主要不同点有：①患侧额部扁平；②因患侧眼眶发育不良，多有轻中度的眼球突出外观；③颅面部骨骼两侧不对称。先天性单侧冠状缝骨联结异常患者应由神经外科医生治疗，部分患者经神经外斜治疗后由于改变了眼眶和眼外肌的结构，斜视消失。如仍有斜视，再考虑斜视手术治疗^［13］。

十、睑裂位置改变引起的假性斜视

睑裂位置改变在外观上常给予一种“斜视”外观。最常见的为宽内眦间距引起的假性内斜视。甲状腺相关眼病患者常有上睑和下睑退缩等眼睑位置改变，当双眼表现为不对称时，会给予一种斜视外观，而实际上双眼无斜视。如图1-20和图1-21分别类似于右眼上斜视和右眼下斜视。同样，垂直性斜视术后常伴有术眼眼睑位置的改变，尽管眼位矫正满意，但由于眼睑的变化使患者觉得仍然有斜视。甲状腺相关眼病常有斜视和复视，如果我们注意到眼睑退缩等表现，则容易作出准确的诊断并进行相应的治疗，而如果忽视眼睑的表现，则常导致作一些不必要的神经影像学检查并贻误诊治。

十一、结膜

斜视手术时一般都是在球结膜上作切口进行手术。关于结膜应注意以下几点：①内侧的半月皱襞不应破坏，缝合伤口时也不要使之移位，否则影响外观；②下穹窿结膜下方有眶脂肪，尽量不要破坏该处的筋膜以防脂肪脱出；③术中不要破坏后筋膜囊（posterior Tenon’s capsule）以防眶脂肪脱出和形成术后粘连（图1-22）；④内侧的泪埠位置可作手术切口，用于复杂斜视的内侧眶骨膜固定缝合和内直肌滑脱的寻找。

（颜建华）

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