第四节 后天获得性（非调节性）内斜视
后天获得性内斜视（acquired comitant esotropia）包括出生6个月以后发病的所有非调节性内斜视。这类内斜视一般需要手术矫正，伴有弱视者宜先治疗弱视，然后尽早手术治疗（图5-15~图5-19）。由于后天性内斜视发病较迟，且可能有一个间歇性时期，如果治疗及时，则双眼单视功能恢复的预后比婴幼儿性内斜视要好，但不如调节性内斜视。
图5-15 后天获得性内斜视（基本型），双眼内直肌后退术：患者男，6岁，4岁半时不明原因出现双眼交替性内斜，戴远视足度镜1年内斜度无改变。检查：双眼矫正视力均为1.0，屈光状况，OD：+1.75DS-0.75×95；OS：+1.75DS-0.75×85；九方位外观（图A），裸眼（图B）和镜下（图C）二方位外观均显示：双眼交替性内斜视40PD（远距离），45PD（近距离），左眼主斜，眼球运动正常。同视机检查：+21°以下同侧复视，+21°以上交叉复视；他觉斜角=+27°。AC/A=2.33。远近立体视觉均无。双眼内直肌后退4mm术后第1天，裸眼（图D）和镜下（图E）二方位外观均双眼正位
图5-16 后天获得性内斜视（基本型），左眼内直肌后退+外直肌缩短术：患者男，5岁，2岁时不明原因出现双眼交替性内斜，以左眼为主斜；自2岁起一直戴远视足度镜内斜度无改变。检查：双眼视力和屈光状况，OD：0.5+1.00DS-0.50×170 0.6；OS：0.3+1.25DS-2.00×170 0.5；九方位外观（图A），裸眼（图B）与镜下（图C）二方位外观显示双眼交替性内斜视25°~30°，左眼主斜，无A-V征，眼球运动正常；三棱镜遮盖试验：远近距离均为ET50+15PD；同视机检查为单眼抑制，他觉斜角=+40°。AC/A=3.0。远近立体视觉均无。左眼内直肌后退4mm+外直肌缩短6mm术后第1天，二方位外观显示双眼正位（图D）
图5-17 后天获得性内斜视（分开不足型），一眼内直肌后退术：患者女，28岁，自小双眼交替性内斜，双眼视力正常。九方位（图A）和二方位外观（图B）显示近距离：双眼交替内斜20PD，远距离：双眼交替内斜40PD，眼球运动正常。患者只要求矫正近距离内斜，且不喜欢远距离看物。右眼内直肌后退5mm术后1天，二方位外观显示右眼内斜5PD（图C）
图5-18 后天获得性内斜视（基本型），大度数单眼两条肌肉手术：患者女，26岁，3岁时因发热后出现双眼交替性内斜，双眼视力正常（轻度散光）。九方位（图A）和二方位外观（图B）显示右眼注视，左眼内斜45°；左眼注视，右眼内斜大于45°，眼球运动不受限。三棱镜遮盖试验：远距离ET50+20PD；近距离ET50+25PD。左眼内直肌后退6mm+外直肌缩短10mm术后1天，九方位（图C）和二方位外观（图D）显示双眼正位
图5-19 后天获得性内斜视（基本型）并DVD（OU），左眼内直肌后退+双眼下斜肌前转位术：患者男，4岁，自出生10个月时明显斜视，以左眼为主，配戴远视足度镜8个月后内斜度稍好转。检查：双眼视力和屈光状况，OD：0.6+1.75DS-0.50×165 0.7；OS：0.5+2.00DS-0.75×180 0.6；九方位外观（图A），裸眼二方位（图B）和镜下二方位（图C）显示裸眼：双眼交替性内上斜10°~15°；镜下：右眼注视，左眼内斜10°左右，上斜5°~20°，左眼注视，右眼内斜10°左右，上斜5°~15°；无明显A-V现象；眼球运动正常；遮盖任一眼，该眼均出现明显上漂，尤其左眼明显（半透明板下）（图D）；歪头试验（-）；双眼轻度水平性眼球震颤；Krimsky试验：镜下ET15PD，裸眼ET20PD；眼底照相：无明显旋转斜（图E）。AC/A=1.67。远近立体视觉均无。左眼内直肌后退4mm+双眼下斜肌前转位术后第1天，九方位外观（图F），裸眼二方位（图G）均双眼正位，但自发或遮盖后仍有轻度左眼上漂（图H）；眼底照相：与术前相比，右眼稍内旋，左眼稍外旋（图I）。（注：本例从图A看，很容易诊断为内斜V征和双眼下斜肌功能亢进，V征为裸眼内斜度不稳定造成，下斜肌亢进为任一眼向内上方注视时，鼻子遮挡致该眼上漂所致）
一、基本型内斜视
基本型内斜视是后天获得性内斜视中最常见的一类，通常在出生6个月后的儿童时期发生，无调节因素，没有明显的屈光不正，远近距离内斜度相等（相差<10PD）。
【临床特点】
起病时其斜度较婴幼儿性内斜视的斜度要小，以后常增加到30~70PD。发病前可有发热，缺氧，外伤，全身其他疾病，或情绪变化等诱因。斜视度增加的原因不明，可能与下列因素有关：①患者为消除复视而增加斜度；②继发于内直肌解剖上的变化，如痉挛等；③患者常在全麻后眼位变为正位或外斜位，而且被动转动试验为阴性，von Noorden认为是由于神经源性因素造成眼位的不稳定。也有部分内斜视患者的内斜度在起病时较大，以后逐渐变小，甚至消失；更有极少数患者内斜度自发逐渐消失，然后变为外斜视（这种改变称为继发性外斜视，consecutive comitant exotropia）。近年动物猴实验显示支配眼球运动核上区域的细胞可能与控制斜视度多少有关［56］。由此可见，共同性斜视的病因可能以脑源性为主，斜视医生通过手术矫正眼位也是治标不治本，因为眼外肌的手术不可能消除脑源性原因。
当患者表现为双眼交替性内斜视时，不会出现斜视性弱视；而当患者为单眼内斜时，则会伴有斜视性弱视，严重弱视时，该眼多为明显的旁黄斑注视，或表现为注视不良，即该眼注视时不稳定、呈不规律性震动等。发病较早的基本型内斜视患者也会合并下斜肌（或上斜肌）功能亢进、A-V征、DVD和眼球震颤等。
少数长期的单眼共同性内斜视患者还会表现为双眼非共同性，即右眼注视时，左眼的内斜度与左眼注视时右眼的内斜度不同，类似于麻痹性内斜视。事实上，单眼内斜的患者该眼多有内转亢进和外转不足。这个倒不难理解，问题是患者经常表现为用内斜眼注视时，健眼的内斜度要小于用健眼注视时患眼的内斜度，与麻痹性斜视的表现相反，这是为什么？笔者推测可能是：健眼注视时，患眼内直肌挛缩使内斜度加大；患眼注视时，由于患眼外直肌并没有麻痹，健眼的内斜度并不会增大。
【治疗】
内斜视患者的弱视明显多于外斜视的患者，伴有弱视者，积极矫正屈光不正和遮盖好眼等弱视治疗，然后尽早手术矫正眼位。无弱视者，尽早手术矫正内斜。伴发的斜肌功能亢进、A-V征和DVD等也应适当给予矫正。对有些顽固性旁黄斑注视的内斜视患者，内斜视术后可能仍然回复到这种内斜状态，术前宜交代这种可能发生的情况。
二、集合过强型内斜视
当患者近距离的内斜度大于远距离的内斜度时，除AC/A高的非屈光性调节性内斜视外，还有一种相似的内斜视，即集合过强型内斜视，但其集合过强是由于神经紧张而不是调节因素所致。
【临床特点】
①通常在2~3岁发病。②远距离为正位或小度数内斜，近距离为20~40PD的内斜（近距离内斜比远距离内斜≥10PD）。③屈光状况为远视或正视。④双焦点镜或缩瞳剂治疗不改变内斜度。⑤AC/A比值为正常或低于正常。即除AC/A不同外，其他特点均与非屈光性调节性内斜视类似。因此，临床上，对所有远近内斜度不同的共同性内斜视患者要常规测量AC/A比值，AC/A比值高者，宜配戴双焦点镜治疗；AC/A比值正常或低者，宜手术矫正内斜视。我们在临床上对所有共同性斜视患者常规做AC/A测量。
【治疗】
需手术治疗，首选双眼或单眼内直肌后退，必要时加外直肌缩短术。但如果按常规双眼内直肌后退量效关系进行手术，则术后效果不理想，欠矫率高。因此，设计手术时要注意稍微增加手术量。
三、分开不足型内斜视
【临床特点】
①远距离内斜度大于近距离内斜度（≥10PD），可表现为远距离间歇性内斜或恒定性内斜，近距离正位。②远近距离分开性融合范围明显下降。③AC/A比值低。④眼球运动可表现为轻度外转不足。⑤屈光状况可为轻度远视，正视或近视。极少数情况下，后天性非调节性内斜视可能存在中枢神经系统病变，尤其是当远距离斜度大于近距离斜度时（分开功能过弱），要注意可能是原发性脑部病变继发内斜视。
近来，我们发现不少50岁以上的患者，过去无斜视史，主诉看远有复视，看近无复视，临床检查无明显的屈光不正，看近时无明显斜视或为内隐斜，看远时常有10~20PD的内斜，眼球运动正常，有一定的双眼单视功能，AC/A偏低，脑部影像检查（-），如果未及时治疗，病情发展，看近也有复视，远近距离内斜度都增大，不过还是远距离的内斜度明显大于近距离的内斜度，双眼单视功能丧失。这类患者就是成年获得性分开不足型内斜视［57］。临床上与急性共同性内斜视的第三型类似。不过，急性共同性内斜视第三型多为青壮年患者，一般有-3.00~-4.00D的近视，与过度近距离用眼有关，经眼部休息和局部点用睫状肌麻痹剂后复视可以减轻。
【治疗】
小度数内斜可用三棱镜矫正。明显的内斜需手术治疗。手术方法宜作一眼或双眼外直肌缩短，当选择作一眼内外直肌后退缩短术时，外直肌缩短量应大于内直肌后退量。也有学者报道内直肌后退一样有效，其可能机制是：内直肌挛缩导致看远距离物体时内斜度加大，远距离内斜的原因是外直肌与上直肌之间的Pulley（滑车）结构松弛，外直肌下移，外转力本身力量并没有改变。不过，内直肌的后退量比常规基本型的要大一点［58］。
四、微内斜视
微斜视（microtropia）又称单眼固视综合征（monofixation syndrome，MFS），主要是指微内斜视，也包括较为少见的微外斜视。微内斜视通常是指内斜度在8PD以内的斜视，由于斜视度太小，有时在临床上用常规方法不易被发现，以致经常被忽视，实际上微斜是十分常见的疾病，约占普通人群的1%［59］。33cm角膜映光法检查双眼常无斜视，单眼与双眼交替遮盖试验时，斜视眼的注视运动可能不明显或移动幅度太少用肉眼不能看到。因微内斜视患者常伴斜视性弱视，如未注意到微内斜视，为弄清患眼视力下降的原因，可能会做一些不必要的昂贵的神经系统检查，如脑部MRI等。
【发病机制】
微内斜视的发生机制不明，有学者认为可分为两种类型，一种为原发性微内斜视，先天缺乏立体视觉，任何治疗方法均不能恢复双眼单视功能；一种为继发性微内斜视，是由于大度数斜视治疗后或屈光参差等因素引起，及时治疗可恢复双眼单视功能［59］。临床上，原发性微内斜视可由于神经源性或机械源性而发展为大度数内斜视；相反，大度数内斜视在用光学或手术方法矫正后可以转变为微内斜视，如婴幼儿性内斜视常在手术矫正后出现继发性微内斜视。因此，间歇性外斜视小儿如外斜过矫后出现微内斜视，应及时用三棱镜或再手术来矫正斜视，以免形成弱视和破坏双眼单视功能［60］。目前，多数学者认为微内斜视不是静止不变的，只要是在视觉发育期间，及时治疗，完全有可能恢复正常的视力与正常的双眼单视功能［61］。Scott等发现婴幼儿性内斜视患者的父母微内斜发生率高达6%，提出微内斜是婴幼儿性内斜视的一种不完全表现型［62］。
【临床特点】
1.双眼注视时一眼为黄斑抑制暗点；单眼注视时可以是旁中心注视，异常视网膜对应，也可为中心凹性注视。
2.内斜度≤8PD。
3.不能双眼中心凹性注视，尽管有一定的立体视觉功能，但立体视觉测定差于60秒弧，多介于60~3 000秒弧。
4.弱视，多为轻度弱视，部分患者有屈光参差。
5.正常或接近正常的周边融合功能和融合范围。
6.任何治疗都难以恢复正常的双眼单视功能。
7.常出现在以下情况下①大多数微内斜发生于大角度斜视治疗后，包括婴幼儿内斜视手术矫正后、调节性内斜视戴镜矫正后、后天性内斜视手术治疗后以及共同性外斜视手术治疗后等；②继发于两眼明显的屈光参差（不伴有斜视）；③继发于单侧黄斑病变；④继发于双眼先天性白内障手术治疗后；⑤原发性或特发性微内斜，患者没有任何斜视和斜视病史，双眼不能同时中心凹性注视，可能是由于黄斑融像功能降低引起，也可见于婴幼儿性内斜视患者的一级亲属［63］。
8.约1/4的微内斜（和约1/2的微外斜）会失代偿而变为大度数内斜（或外斜），失代偿后29%~62%的患者会主诉复视。其可能原因包括融合功能下降，伴发有垂直斜视，立体视觉功能差，严重弱视，伴有斜肌功能改变或分离性垂直性偏斜等［64］。
当患者为中心凹注视或旁中心注视点小于斜视角时，遮盖试验为阳性，即单眼遮盖健眼时可见患眼由内向正前方转动；当旁中心注视角与斜视角相等时，遮盖试验为阴性，遮盖时不出现眼球运动。微斜角度可大可小，Lang提出以5°作为微内斜视的分界线，5°~10°为小角度内斜。实际上，我们常常难以区分微内斜与小角度内斜的界限。
【诊断】
如果遮盖试验阳性，微内斜视的诊断十分容易，但一定要仔细观察才能发现。如果遮盖试验阴性，则应区分是微内斜视合并弱视，还是眼部其他器质性病变引起的视力下降。首先作睫状肌麻痹散瞳验光，由于微内斜视常继发于屈光参差，如果有明显的屈光参差，则多为微内斜视。再用检眼镜检查患者是中心凹注视还是旁中心凹注视，如为旁中心凹注视，则为微内斜视。当患者既无屈光参差，又是中心凹注视时，则较难诊断。这时可用Bagolini线状镜或4△底向外（或向内）的三棱镜检查，如能查出患眼有黄斑部抑制性暗点，则为微内斜视。如仍不能查出，可用Hardinger刷来检查视网膜对应情况，如为异常视网膜对应，则属微内斜视。
特别要注意的是微斜在临床上十分常见，随着年岁的增长失代偿的比例又高，1/3~1/2的失代偿微斜患者会主诉复视。因此，成人复视的诊治过程中要重视可能是微斜失代偿所致。
【治疗】
对于大龄儿童或成人，由于患者有舒适与接近正常的双眼单视和周边融合功能，不需治疗。对于小于10岁的儿童，要积极治疗弱视，有屈光参差的小儿，则应在屈光矫正后，作遮盖健眼等弱视治疗，正位视训练包括融合功能训练对稳定微内斜和避免失代偿有重要作用。失代偿的微斜患者则宜：①首先检查屈光的变化和矫正屈光不正与屈光参差，约1/3的患者即可恢复稳定的微斜；②小度数的斜视用三棱镜矫正；③约50%的患者需做手术矫正斜视。