在两种场所不同的临床任务

很明显，那些到医院就诊的患者往往患有更罕见、更常危及生命的疾病，或者是普通疾病的非典型表现。医院专科医生还会面临更严重、通常更有条理性的疾病，因此更容易被识别。事实上，全科医生很可能已经贴上了诊断标签，且患者也可能知道。医院医生也更有可能识别出更明确的疾病实体；例如，一名患者最初向他的全科医生介绍时，可能同时存在抑郁症和糖尿病的症状，然后转诊到一家医院的糖尿病门诊时，只提及口渴、多尿和多消化不良的症状。由于全科医生将帮助患者了解其症状的性质，并将其中一组症状与另一组区别开来，因此患者就诊时不会向糖尿病门诊的医生提及清晨醒来和不时哭泣等其他症状。患者也可能意识到糖尿病专科医生通常不治疗抑郁症。

由于这些因素，医院的医生经常可以对患者可能出现的问题的性质做出假设。例如，因为神经病专科专家不希望遇到妇科问题，所以他们不会在解决患者的妇科临床问题中扮演重要角色。此外，在医院环境下，更有可能出现确诊性体征，更有可能对诊断问题进行全面调查，部分是因为这些症状有潜在严重性，部分是因为缺乏持续接触患者的机会。几乎所有的患者都接受特殊的常规检查，而不考虑其表现的特征。简而言之，医院的医生倾向于过度包容，尽管他们是专业领域的医生。

另一方面，全科医生需要培养作为问题主要评估者的技能。在患者可直接就诊的情况下，往往在一次就诊中出现多个问题，症状多而临床体征少，需要综合考虑生理、心理和社会因素。全科医生很少能事先对当前问题的本质做出假设。它们可能是妇科学和/或神经病学和/或精神病学等方面的问题。事实上，通常不可能确定一个具体的诊断。此外，由于许多问题在早期就以无法鉴别的形式提出，因此往往很难预测它们未来的发展进程，更不用说他们可能的结果了。因此，全科医生需要以患者为中心，并必须在病史采集、体格检查和辅助检查的使用方面培养进行适当选择的能力。全科医生还必须准备好忍受更大程度的不确定性，因为他们在诊断和管理中需要花费时间。这些主题将在第2～4章进一步阐述。

最后，无论在医院执业或在全科诊所执业，读者应牢记全科医疗委员会最近就患者对医生的期望提出的建议：

对于患者来说，一些过时的价值观和习惯仍然起到非常重要的作用。特别是，他们喜欢看到他们认识的人、那种给了他们信心的医生、那种容易接近的人、会花时间和精力去倾听他们问题的人（Irvine，1998）。