第六节　伦理及法律

心身障碍的诊断和治疗需要多学科的参与；患者的问题除了躯体疾病外，还关涉到心理、家庭以及社会环境等相关因素，因此，不可避免地涉及到伦理与法律的问题。这些问题包括：保密、知情同意、监护权、自愿或非自愿治疗、行为及责任能力、身体约束以及自愿结束生命等。

临床伦理学有四大原则：①不伤害；②行善；③自主；④公正。

对于“自主（autonomy）”这个原则而言，医者为患者保守隐私、尊重其知情同意权和自决权即是非常具体的体现。不让患者疾病方面的信息暴露给自己之外的人，是患者应有的权利。当患者就医时，医生就有义务保证患者的隐私不被泄露。然而，为了正确的诊断和治疗，主治医生常常需要将患者的疾病信息与同行交流，必要时，还需要为跨科室的医护人员、患者家属以及患者的医疗保险机构、患者的工作单位或学校以及患者所处的社区等部门提供信息。医生需要在保证患者的隐私以及必要的诊断和治疗之间做出平衡。这个问题在面对特殊的情境，如可能导致患者伤害他人或自我伤害的精神问题，或者当患者面临司法诉讼，或者患者缺乏行为能力和判断能力时，会变得更为复杂。解决这个问题的基本原则，就是尽可能地坚持患者对治疗的知情同意。

知情同意包括三个要素：①患者是否具有行为能力；②告知；③患者自愿同意或拒绝进行诊断和治疗。当患者缺乏行为能力（如谵妄）、急诊患者或者患者具有明显的伤害他人和自我的风险、未成年患者，可以通过征求代理人或监护人的同意。在中国，代理人或监护人一般是指家庭成员。

近年来，关于如何达成知情同意，我国医学界引进了共同决策（shared decision-making）的理念和做法。共同决策是实施人性化、个体化诊疗的一种方法，医生创造条件让患者最大程度地参与讨论最合理的方法，包括努力了解患者的理解能力、决定能力、偏好及动机，向其介绍病情及有循证基础的可用方案，讨论方案利弊，直到他们知道并选择最符合自己的诊疗。

在尊重患者知情权、决策权方面，东西方之间有较大的文化差异。在我国，医生和家属在一些重大问题的知情和决策方面有较大的权力，有时会忽略患者的权益。在20世纪50—80年代，我国医生还遵循苏联式的“保护性医疗制”，相信“坏消息”对患者有害，故而常常与家属一道对患者进行保密，将患者排除在知情和决策过程之外，而且病情越重越不告诉。这个现象与现代社会强调的自我意识、个人权益观念和法制观念有矛盾，在发生医患关系问题，甚至有司法纠纷时便突出表现出来。但因为有一定的文化背景因素的影响，难以在短期内显著改变。

在一些西方国家，对于那些拒绝进行治疗或自愿要求终止治疗甚至终止生命的患者，例如剧烈的疼痛、终末期患者等，如果患者具有行为能力，原则上是遵循“最神圣的权力是每个人拥有自己和控制自己的权力”这一信条的。有的地方甚至制定了允许“安乐死”的法律。然而，如果是为了防止患者自杀或保护第三方，或者医生及家属判断保全患者的生命是必要的，遵循患者本人意愿的这一点将会受到限制。对于那些可能最终发展成无行为能力的患者，理想的做法是在患者具有行为能力时，尝试从患者那里获得他/她对关于使用维持生命的医疗措施的意愿，即在他/她丧失行为能力时，是否愿意放弃治疗。不过，在我国的文化背景下，目前对患严重疾病患者是否可以“安乐死”这个问题，人们还不太愿意打破常规，依然倾向于遵循传统观念；法律和医学专业领域里的公开讨论也还不多。民间有人提倡改变对于死亡的态度，签署“生前预嘱”，泰然对待死亡，避免当自己进入不可逆转医学状况后还接受无谓的抢救和生命维持处理。

当躯体疾病伴发精神症状且这些精神症状可能严重干扰躯体疾病的治疗或威胁生命时，患者常常需要精神科的联络会诊。然而，有些患者可能对此加以拒绝，在这方面，相应的法律规定尚不完善。我国的精神卫生法（2013年开始生效）第三十条规定，精神障碍的住院治疗实行自愿原则；如果患者的精神问题确实危害到了（或可能危害）自己或他人的安全，可以安排非自愿治疗。在实践中，这种情况下患者需要住院治疗的，或住院后需要精神科会诊的，一般都需要征求代理人或监护人的同意。又例如，在综合医院因内科疾病伴发严重精神症状的患者常常需要在内科治疗，精神科联络会诊的医生干预的程度是有限的，有些会诊医嘱没有得到很好的执行。比较理想的做法是派驻人员，建立联络精神医学服务，甚至像心身医学发祥地海德堡大学20世纪30年代以来所做的那样，在内科建立一个心身医学科，由内科医生与心身医学科医生共同管理。

在非精神科的内科治疗中，当患者出现躁动不安等谵妄症状或具有痴呆症状时，为了保证治疗的顺利进行，内科医生常常对患者实行身体约束。现实的情况是，这种身体约束有时被滥用，损害了患者的权益。目前，人道主义的呼声越来越高，身体约束也面临着更严格的法律挑战。对于身体约束的必要性，需要精神科联络会诊医生进行判断，除非非常必要的情况才能实施身体约束，而且，约束的时间越短越好。