第三节 水疗在康复中的应用
随着社会、经济、科技的发展，康复的理念逐渐深入人心，人们对康复也越来越关注和重视，康复治疗技术获得迅速发展。而水疗作为最古老的物理治疗方法之一，在尚未有物理治疗的时候人们已经利用水的各种特性达到不同的治疗目的。随着物理治疗的发展，物理治疗师们对人体、对水的了解更为透彻，配合其他领域科技的发展，各种水疗方式蓬勃发展。如今水疗已成为不可或缺的物理治疗方法之一，它以水为媒介，利用不同温度、压力和成分的水，以不同形式作用于人体，达到治疗效果。水疗在康复治疗中的应用涉及方方面面。
一、在神经康复中的应用
（一）在脑卒中及其后遗症康复中的应用
脑卒中是一种严重威胁人类健康和生命的疾病，脑卒中患者常遗留多种后遗症，如运动、感觉功能障碍、知觉障碍、言语功能障碍、吞咽障碍、认知障碍、肩关节半脱位、肩手综合征、长期卧床导致的心肺功能下降等。目前水疗技术主要可以用于改善脑卒中患者以下的功能障碍：
1.改善感觉功能
水疗技术能促进脑卒中患者的本体感觉和皮肤浅感觉的恢复。皮肤有丰富的感受器，冷热刺激经感觉神经传导到中枢而引起各系统的反应。皮肤具有各种周围神经末梢，水疗的温热效应及机械效应给予人体体表温、触等多种感觉刺激，调整感觉通路上的兴奋性，以加强与中枢神经系统的联系，达到大脑神经功能的重塑。
2.改善平衡功能
水疗技术通过利用水的浮力等物理特性，减轻重力作用等外界影响，让脑卒中患者更容易做适应性的调整，持续诱发平衡反射。也因为脑卒中患者核心肌力减弱，水中运动疗法能够给予其安全、不易跌倒的训练环境，可以安全有效地提高躯干的稳定性，改善患者的平衡功能。充分的平衡不仅对行走，而且对行走过程中完成的每个活动都是必要的。在不同体位保持平衡的能力为所有技巧性活动提供了基础，这些技巧性活动对自理、工作和娱乐都是必要的。在患者不能自我保护时，水疗技术可以给予其最大的帮助，使其不致跌倒。平衡反应的恢复还能为患者的躯干和四肢恢复选择性活动提供良好的途径。
3.改善步行功能
水疗技术能改善患者的步行能力，部分恢复患者的运动功能。水是步行训练时一种可利用的介质，通常水中步行是在地面上训练之前进行的。如果患者平衡功能好，在水中举步行走时因有水的帮助，较在地面上容易。一方面，水的浮力作用大大地降低了下肢承受的身体重量。脑卒中患者神经支配能力差、肌力较弱，在水的帮助下较早期的患者亦有可能支撑起被减轻了重量的身体而行走。另一方面，水的阻力作用增加了运动负荷。采用渐进抗阻的训练原则，从低负荷到高负荷，可以提高中枢神经系统对肌肉的控制水平。
4.改善上、下肢痉挛
水疗可以促进肌肉放松，增进软组织的柔韧性，增加关节活动度，增强牵张治疗效果，进而改善上、下肢痉挛。水具有浮力、压力、热容量及阻力等特性，气泡作用于皮肤表面是一种微细按摩和刺激，可改善血液循环，促使训练者肌肉松弛并减轻痉挛和疼痛。患者可以利用水的浮力完成陆地上较难完成的训练，也避免了过度用力引起的肌张力增高。
5.改善肩关节半脱位
水疗可以减少重力对患侧上肢的影响以改善肩关节半脱位。肩关节半脱位是指肩关节中的肱骨头部分向下脱离了关节盂。脑卒中后肩关节半脱位的发生率为17%～81%，多数在起病3个月内发生。脑卒中早期，肩关节周围肌肉张力下降，关节囊松弛，本体感觉减退，肩关节失去了正常的锁定机制；再者，患者在坐位或站位时因患侧上肢重力影响，对肩关节囊、喙肱韧带和周围软组织过度牵拉，使肱骨头从肩关节盂中半脱位而出。水的浮力作用可以减轻重力的影响，水中的运动疗法同时可以帮助患者恢复肩周肌力。
6.改善肩手综合征
肩手综合征又称反射性交感神经营养不良综合征，是脑卒中后偏瘫患者常见的并发症之一，常见于脑卒中发病后1～3个月，发生率达12.5%～70%，常表现为患侧上肢水肿、肩手疼痛、活动受限，后期可见肌肉萎缩或痉挛，严重者可导致手及手指变形，手功能丧失。上肢温水漩涡浴，利用温度的刺激作用，使血管扩张、充血、血流速度加快，促进血液循环和新陈代谢，降低神经的兴奋性，缓解痉挛，减轻疼痛，而且将上肢浸泡在温水中增大了治疗面积，最大限度地发挥了热疗的作用。漩涡浴喷射头产生的静水压力作用可压迫体表的静脉和淋巴管，使体液回流量增加，促进血液和淋巴循环，减轻水肿。
（二）在脑外伤康复中的应用
脑外伤是一种发病率高、死亡率高、致残率高的损伤，因头部遭受外界暴力打击所造成。脑外伤是青年人因创伤致死亡的主要原因之一。脑外伤后即使生存下来，也都有不同程度的功能障碍，如感觉障碍、运动障碍、言语障碍、认知障碍、情绪和行为障碍等。目前水疗技术主要可以用于改善脑外伤患者感觉功能障碍；水温的变化可以对患者的皮肤进行刺激。在水疗法中，皮肤是第一个接受刺激的器官，通过水温的冷热变化可以对皮肤中丰富的神经末梢进行刺激，温度刺激由传入神经传到中枢，引起各系统的反应。水的压力作用于关节、肌腹、肌腱，刺激激活深层感受器，促进躯体感觉的恢复。脑外伤可致痉挛、偏瘫、共济失调、手足运动等运动障碍。水中运动疗法根据患者病情循序渐进地安排训练，有助于肌肉力量的恢复以及耐力的提高。而温水有直接降低肌肉张力的作用，由水产生的支撑和同步的刺激可进一步降低肌肉张力。
（三）在帕金森病康复中的应用
帕金森病又称震颤麻痹，是一种常见的发病年龄在中年以上的黑质和黑质纹状体通路上的变性疾病，以静止性震颤、肌强直、运动减少和姿势与平衡障碍为主要临床特征。康复治疗中需要对其关节活动度、肌力、肌张力、平衡能力、步行能力等进行评价。训练中需注意以下几项原则：
1.抑制异常运动模式，学会正常的运动模式
帕金森病患者经常运用异常运动模式，治疗师需要指出其异常之处，并对简单的正确动作进行大量的重复训练。
2.让患者积极主动地参与治疗
患者只有主动、积极、全神贯注，才能学会正常的运动模式。
3.避免疲劳
因为疲劳一旦发生，则消失很慢。
4.避免抗阻运动
因抗阻运动可引起肌紧张，而帕金森病患者出现肌紧张后不但消失很慢，而且会重新出现所有原有的症状并引起不愉快的感觉，因此不能进行抗阻训练。
水中运动疗法相较于常规训练，可以很好地避免出现以上所提及的问题。在水中，治疗师可以较容易地纠正患者的不良姿势及运动模式，而患者本身也更加容易对训练产生兴趣。水的浮力可以帮助患者减重训练，避免在一些动作中过度用力，避免疲劳的出现。通过水压、水温或水流的良性刺激，也可以使得患者肢体僵直得以改善。
（四）在脊髓损伤康复中的应用
脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）是由于各种不同致病因素引起脊髓结构和功能的损害，造成损伤水平以下脊髓功能（运动、感觉、反射等）的障碍。脊髓损伤是一种严重的致残性损伤，往往造成不同程度的截瘫或四肢瘫，严重影响患者生活自理和社会活动能力。脊髓损伤会出现痉挛、排尿排便障碍、自主神经反射亢进和肺部感染等并发症。肌肉痉挛是影响患者独立日常生活活动能力的因素，是导致患者疼痛、抽搐而影响夜间睡眠的主要原因，可导致关节挛缩、行走困难及会阴清洁困难，临床表现为肌张力增高、反射亢进、阵发性痉挛及肌强直。水疗法有助于改善SCI患者的痉挛和疼痛。水具有浮力、压力、热容量及阻力等特征，而水流作用于皮肤表面是一种微细按摩和刺激，可改善血液循环，促进训练者肌肉松弛，并减轻痉挛和疼痛，增加无痛的活动范围，改善平衡性和协调性。静水压力对消除肢体肿胀、改善肺活量、提高体力耐力有良好作用。在水中自身重量减轻，使下肢肌痉挛有所缓解，更容易完成力量、平衡和水中步行训练等治疗。而且水疗的娱乐性也优于其他运动，更能激发患者训练的积极性，促进康复目标尽早实现，有效缩短了患者心理障碍期，有利于患者康复。
（五）在脑瘫康复中的应用
脑性瘫痪（cerebral palsy，CP）简称脑瘫，是指小儿出生前至出生后1个月内由于各种原因所致的非进行性脑组织损伤。症状出现于婴儿期，主要表现为中枢性运动障碍或姿势异常，常可伴智力低下、语言障碍、癫痫及感知觉异常等，是造成儿童肢体功能障碍的主要疾病之一。水中运动具有以下优点：
1.水的浮力可以使开始运动变得容易。
2.水的高黏度使整个运动过程都有逐渐增加的阻力，并且使过度的运动变得不可能。
3.在水中比在空气中有更大的热量转换，能降低痉挛和其他不自主运动。
4.水静压给外感受器和本体感受器一个广泛的刺激，对肺、其他内脏器官和呼吸肌也一样，有利于协调呼吸，促进相关功能，如进食和说话。
对于痉挛型脑瘫患儿，水疗的温热作用对病理型肌肉痉挛或肌张力增高可以直接作用于肌梭，使其发放的冲动频率降低，从而不易引起反射性肌纤维收缩，而且温度的迅速升高甚至可以直接引起肌梭活性的暂时性完全抑制。其次，大范围的热效应使体温升高后，受下丘脑和大脑皮质运动中枢等中枢神经系统控制的纤维活性降低，导致纤维控制的肌梭兴奋性降低，对肌肉牵拉作用的反应减弱，使肌张力降低。而对于弛缓型脑瘫患儿，水疗可以改善其缺乏抗重力的能力。温水符合脑瘫患儿的生理要求，在水中按摩肌肉放松效果好、无痛苦，不仅增加了与成人的感情交流，而且能促进患儿肌肉及智力的发育。
二、在肌肉骨骼疾病康复中的应用
肌肉骨骼疾病的康复从临床处理的早期就已开始，康复医师及治疗师参与临床治疗计划。较严重的骨与关节损伤，绝大多数需要手术治疗，但在术后部分患者会遗留严重的功能障碍。造成功能障碍的主要原因有肿胀、伤口感染、骨折畸形愈合或不愈合、组织缺损、瘢痕粘连、肌肉萎缩、关节僵硬等。如果康复早期介入，就可能避免许多并发症的发生，提高手术疗效，达到事半功倍的效果。目前水疗技术主要应用于以下肌肉骨骼疾病中：
（一）在骨折康复中的应用
骨折患者的典型表现是伤后出现局部变形，肢体等出现异常运动，移动肢体可听到骨擦音，以及伤口剧痛、局部肿胀淤血、伤后出现运动障碍。治疗骨折的最终目的是使受伤肢体最大限度地恢复功能。因此，在骨折治疗中复位、固定、功能锻炼三个基本原则十分重要。水疗的介入要在骨折固定复位牢固后进行。早期运动康复训练可以有效防止骨折制动引起的并发症。水的温热效应能改善下肢血液循环，恢复血管弹性，缓解肌肉痉挛，松解粘连，软化瘢痕，增加组织的延展性。水中训练能有效地将陆地上动作造成的疼痛、渗出、粘连降低到最小。通过水疗设施的正确使用和指导水中运动训练，能够达到缓解患者症状或改善功能等目的。
（二）在下背痛康复中的应用
下背痛是骨科疾病中常见的症状之一。据统计，80%的人一生中都曾有过下背痛的体验。下背痛不是一种疾病诊断，而是以背部疼痛为代表的综合征。下背痛表现为腰骶臀部的疼痛症状，伴或不伴有下肢的症状。下背痛病因复杂，可能是局部的骨骼、肌肉、椎间盘、软组织等受到激惹所致。根据下背痛持续的时间，3个月作为分界线，可将下背痛分为急性下背痛和慢性下背痛。下背痛包括以下三种类型：
（1）特异性下背痛：
由于肿瘤、感染、骨折等具体的病理变化引起的下背痛。
（2）非特异性下背痛：
引起疼痛的具体病理部位不能确定，涵盖了以往的腰肌劳损、腰肌纤维织炎、腰肌筋膜炎等急慢性腰部病变。
（3）根性下背痛：
又称坐骨神经痛，是坐骨神经或神经根受到压迫、刺激所致，多数由腰椎间盘突出引起。
下背痛患者往往伴有腹、背肌功能低下，从而导致腰椎稳定性下降、腰椎关节失稳。水中运动疗法能够增强腰背肌功能，最大限度地发挥脊柱生理功能；同时还能改善脊柱及周围组织血液循环，加强营养及促进代谢，增加腰背肌弹性及力量。水的浮力减小了运动过程中身体各关节及肌肉所承受的压力，有助于受伤部位疼痛程度减轻及水肿、炎症消除；其次，温水能使人体表面血管扩张，皮肤血液供应增加，全身交感神经紧张度降低，对缓解关节疼痛及增加关节活动范围具有重要作用。研究发现，在温水中进行锻炼能增强体内酶的活性，加快新陈代谢，促进损伤部位修复；而且在水中训练时，水流对皮肤有摩擦效应，类似于“按摩”治疗，能促进人体放松，延缓肌肉疲劳时间，也降低了训练过程中肌肉发生痉挛的危险性，有助于患者按质按量完成既定康复训练内容，从而保证康复治疗顺利进行。
（三）在截肢康复中的应用
截肢是将已失去生存能力、危及患者生命安全或已丧失生理功能的肢体切除，以挽救患者的生命。创伤、肿瘤、周围血管疾病和感染是截肢的主要原因。近年来引起截肢的原因逐渐变化，因周围血管疾病或同时合并糖尿病而截肢在西方国家已上升到截肢原因的第一位，在我国仍然以外伤为主。虽然截肢是一种破坏性的手术，造成身体的残疾，但截肢更是一种重建与修复性手术，手术的目的是尽可能保留残肢和残肢功能，并通过残肢训练和安装假肢代替和重建已切除肢体的功能。但这个功能重建的过程并不是一帆风顺的，可能出现各种各样的并发症，如残肢皮肤破溃、窦道、瘢痕、角化，残肢骨外凸、外形不良、残肢关节挛缩、残肢痛、幻肢痛等。为了减少并发症的出现，获得假肢的良好适配，并且能使假肢发挥最佳代偿功能，做好截肢后的康复治疗是非常重要的，其中水疗康复的价值被不断呈现。水的浮力能减轻关节所承受的压力，放松肌肉，可减少残肢关节挛缩的发生率。水疗可以促进血液和淋巴液的流动，使结缔组织更易于伸展，减少疼痛和软化瘢痕。
三、在心肺康复中的应用
作为物理治疗的重要组成部分，水疗已用于许多心肺功能障碍患者的康复治疗。目前水疗康复技术在神经、骨科、儿童康复等领域中的应用较为广泛，相应的临床试验也较多；而在心肺水疗康复方面，还缺乏高质量临床研究的证据支持。有研究显示，对于稳定性心力衰竭患者，尤其是那些因各种原因无法参加陆上康复训练的患者，水中运动可能是一种安全有效的替代，有助于提高肌力，增加步行距离，改善生活质量。水中运动训练能更好地改善脑卒中患者的心肺功能。水中运动疗法作为一种新的运动方式，有望成为心脏康复运动处方中的新突破。
在综合心肺康复治疗中应用水疗技术，必须在医务人员的监督下进行。一般而言，水中心肺康复训练主要针对心血管或肺疾病患者设计，尤其是那些因骨关节病、超重、跌倒风险大等问题而无法参加传统的陆上康复训练的患者。由于目前尚未制订心肺水中运动指南，在设计水中心肺康复方案时需参考陆上康复指南。如对于正在进行太极拳锻炼的患者，可以进行水中太极练习。
四、在烧伤康复中的应用
火焰、热液、化学物品和电流是引起烧伤的主要原因。无论何种烧伤，其损伤基本分为两大类：由急性烧伤直接引起的损伤以及各种原因引起的并发症。烧伤引起的局部反应包括组织的破坏、炎症反应和组织的修复。烧伤后康复的目标包括：①预防挛缩和畸形；②促进创伤愈合；③使患者尽可能达到日常生活活动（ADL）自理；④对患者及其家属进行相关知识的教育，以促进恢复；⑤提供心理支持。对于烧伤患者，水疗的方法分为全身和局部疗法。由于水疗有减轻疼痛、引流充分等特点，故临床上一直用此方法与手术去痂等方法相结合处理烧伤创面。有研究通过对水疗前后创面及浴水细菌数量的对比测定，表明水疗可极大地减少创面细菌数量，有利于植皮的成活及生物敷料的贴敷。
五、在产后康复中的应用
产后是妇女的一个特殊生理阶段，传统意义上的产后康复多指产褥期内生殖器官以及内分泌系统的恢复。产后易患腰背酸痛、关节疼痛、头晕头痛、肢体麻木、产后尿潴留、产后自盗汗或产后抑郁等，严重影响产后妇女的生活质量。水疗可以利用不同的温度、压力和溶质含量的水，通过不同方式作用于人体，以达到机械及化学刺激作用消除个体疲劳，解除患者的全身酸痛，缓解患者的紧张情绪。