第一章　口腔头面系病证

第一节　口苦

1.龙胆泻肝治口苦

近年，来中医门诊诉说口苦的患者越来越多了。绝大多数口苦是属于精神性的，即与精神压抑或神经衰弱有关。现在虽然生活水平提高了，但许多人难以适应太快的社会变化，背负着一定的精神压力，在物质上可以过上甜美的生活了，可就是嘴里有苦味，尤其在早晨起来时明显，吐之不去，吞之不消，甚是恼人。

按照五行学说，心属火，在味为苦，苦为心味。但口苦在《黄帝内经》中称为“胆瘅”，《医学心悟》解释道：“口苦者，胆之汁也，热泄胆汁，故口苦。”笔者以为，多种脏腑内热均可引起口苦，但一般多与肝胆之热有关。肝与胆相表里，胆热常以肝热的形式表现出来；肝主疏泄，与心情是否愉快有密切的关系。因此，治疗口苦多从肝胆着手。

案

陈女，18岁，2008年2月5日就诊，诉口苦，胸闷，胃胀，舌淡红，苔薄黄，脉细弦。根据笔者临床经验，百分之八十的口苦患者，用龙胆泻肝汤治疗有效。结合患者胃胀、胸闷，可合丹参饮与香砂六君子汤一起使用。

处方：

山栀12g，黄芩12g，柴胡12g，车前子15g，泽泻12g，香附15g，丹参20g，檀香6g，砂仁3g，党参12g，白术12g，茯苓12g，半夏12g，青陈皮各10g，煅瓦楞30g，7剂。

服药仅二剂口苦即止，五剂胸闷消，七剂胃胀减。

龙胆草是龙胆泻肝汤中主药，弃龙胆草不用仍多有效。原方尚有木通，但因关木通所含马兜铃酸可导致患者发生肾衰竭的严重不良反应，今多以通草代之，但通草又经常缺货。就本人经验而言，本方不用通草对治疗口苦也有效。一般而言，龙胆泻肝汤治疗口苦的有效率在百分之七八十，一般用一二周即可见效。

2.治疗口苦有多法

口苦主要可以从肝胆论治，但龙胆泻肝汤并不是对所有的口苦都有效。

案1

秦女，48岁，主妇，2006年6月13日就诊。主诉：口苦数月。素有胃肠疾病，胃胀，泛酸，嗳气，时便秘与腹泻交替出现。经一段时间治疗以后，患者脾胃病诸症均有改善，唯独口苦一症，虽一直以龙胆泻肝汤加减治疗，却始终不见效果。顷诊口苦，泛酸，大便1日2～3次，头热汗出，心烦，精神抑郁，纳寐尚可，舌淡红，苔黄腻，脉细弦。胃镜检查示浅表性胃炎伴慢性萎缩性胃炎糜烂，淋巴滤泡形成，不完全性肠上皮化生（简称肠化），轻度异常增生，幽门螺杆菌（Hp）（−）。有慢性结肠炎病史。口苦兼有郁证，肝气郁结日久化火上炎；治疗原则改为疏肝清热兼养心安神。

丹栀逍遥散合甘麦大枣汤加味：

丹皮10g，山栀12g，柴胡12g，当归12g，白芍15g，茯苓12g，薄荷5g，白术10g，淮小麦30g，炙甘草15g，大枣15枚，车前子10g，泽泻12g，黄芩12g，半夏12g，煅瓦楞30g，7剂。

服上药7剂后，口苦终于消失，其他诸症随之若失。9月26日因他症来诊时随访得知，之后再未有过苦口发生，亦无烦热诸症。

本案口苦以龙胆泻肝汤加减治疗无效，以丹栀逍遥散合甘麦大枣汤加味治疗见效。

案2

崔女，54岁。2007年5月11日就诊。主诉：晨起口苦。脘腹疼痛隐隐，纳呆，舌淡红，苔薄黄而厚腻，脉细弦。根据脉症，本案可以用龙胆泻肝汤进行治疗；但苔色浅黄而厚腻，似湿重于热。治疗当以化湿为主。

以平胃散合三仁汤、保和丸加减处方：

苍白术各12g，厚朴12g，陈皮6g，藿佩各12g，薏苡仁15g，砂蔻仁各3g，大豆卷12g，麦芽12g，神曲12g，白芍40g，甘草12g，元胡30g，7剂。

二诊（5月18日）：

口苦消失，纳呆依然，脘腹但痞不痛，不喜冷饮，舌脉同上。

改以平胃散、三仁汤、半夏泻心汤为主加减处方：

半夏12g，黄连6g，黄芩12g，甘草9g，干姜9g，党参12g，苍白术各12g，陈皮12g，茯苓12g，薏苡仁15g，砂蔻仁各3g，藿佩各12g，厚朴12g，泽泻12g，滑石12g，麦芽15g，神曲12g，鸡内金12g，7剂。

三诊（6月1日）：

口苦无有，食欲倍增，脘腹不痞不痛；原有下肢疼痛及颈椎不适亦居然明显减轻，舌淡红，苔腻化薄，脉细。仍以化湿理气为主处方：苍白术各12g，茯苓12g，薏苡仁15g，藿佩各9g，泽泻12g，滑石12g，郁金12g，黄连9g，青陈皮各12g，枳壳12g，苏梗12g，木蝴蝶5g，甘松10g，麦芽15g，7剂。

四诊（6月8日）：

口不苦，纳食增，脘不痞，下肢不痛。原方加鸡血藤15g，威灵仙12g，14剂。

2009年12月25日因陪女儿前来就诊时随访得知：自服上药以来，口苦等症再未有过。

案1口苦乃缘于肝郁化火所致，治以清肝泻火、疏肝解郁、养心安神为主；案2口苦见湿蕴食滞，故从脾胃论治，着重化湿，对口苦亦取得了疗效。提示虽然龙胆泻肝汤治疗大部分口苦有效，但临床同症百态，难以一方统治，需要圆机活法。当然另一方面，通过不断实践积累资料，找出并掌握辨证论治的规律性，也还是需要继续加以探索的。

3.活血化瘀愈口苦

笔者曾报道口苦症可以龙胆泻肝汤清利肝胆湿热（见前文“1.龙胆泻肝治口苦”），可以丹栀逍遥散合甘麦大枣汤疏肝养心安神，可以平胃散、三仁汤及保和丸化湿健胃（见前文“2.治疗口苦有多法”）进行治疗。今再报道以血府逐瘀汤活血化瘀治疗口苦的案例。

案1

王女，73岁。2013年1月15日就诊。主诉：口苦半年余。患者曾于2012年10月因口苦我处求诊，曾以龙胆泻肝汤泻肝胆实火、保和丸健脾消食等方法治疗，口苦时轻时重，病情缠绵，未有根本性好转。平素时觉胃中酸，口干，头晕，易饱胀。顷诊口苦，胃脘偶有隐痛，舌偏红，苔薄，脉细弦。素有慢性萎缩性胃炎病史。口苦本多属肝胆有热，但因考虑到患者曾几番使用龙胆泻肝汤而疗效不著，故试从瘀论治。

处方投以血府逐瘀汤加减：

当归12g，生地12g，桃仁12g，赤白芍各12g，红花12g，枳壳12g，柴胡12g，甘草6g，川芎12g，川牛膝15g，煅瓦楞30g，黄芩30g，山栀12g，苍术12g，厚朴9g，7剂。

二诊（1月22日）：

药后口苦几消，舌偏红，苔黄腻，脉细弦。守上方加茯苓20g，7剂。

三诊（1月29日）：

口苦止。续予上方7剂，以资巩固。

案2

刘男，68岁。2013年5月17日就诊。主诉：口苦、口干数年。时有口臭，余无不适。舌淡红，苔黄腻，脉细弦。

龙胆泻肝汤加减处方：

龙胆草12g，山栀12g，黄芩12g，柴胡12g，生地12g，当归12g，泽泻12g，车前子15g，川石斛30g，芦根30g，天花粉9g，7剂。

二诊（5月31日）：

自行续服上方7剂，计14剂。口干苦稍有些许减轻而已，舌脉同上。上方加黄连12g，石膏15g，丹皮12g，升麻12g，人中白10g，7剂。

三诊（6月7日）：

口干苦减轻约三分之一，舌淡红，苔黄腻，舌下静脉迂曲，脉细弦。改以血府逐瘀汤加减处方：当归12g，生地12g，桃仁12g，红花12g，赤芍12g，枳壳12g，川牛膝15g，川芎12g，天麦冬各12g，黄芩30g，黄连12g，半夏12g，14剂。

四诊（11月12日）：

自服用三诊方后，患者自觉口苦减轻大半，故未再复诊。近日口苦又加重，伴口臭、口干，舌淡红，苔黄腻，舌下静脉迂曲，脉细弦。继用三诊方，将当归、生地之剂量增至30g，加天花粉12g、芦根30g，7剂。

五诊（11月22日）：

诉服药后口苦止，口臭轻，今唯觉口干，舌淡红，苔白黄腻，脉细弦。

处方：

苍术12g，厚朴6g，茯苓12g，半夏12g，藿佩各12g，砂蔻仁各3g，芦根30g，川石斛15g，天花粉12g，黄连15g，7剂。

临床以活血化瘀之法治口苦的报道并不多见，仅见少数文献报道在以活血化瘀方药治疗瘀血证的过程中，发现其对患者伴见的口苦也有一定的疗效1。案2舌下静脉迂曲显露，多少有一些瘀血之象，但案1并无明显瘀血证据，试探性从瘀论治而效。临证存在类此难解无解的事实，需要我们去深入探究。