第一节　概述

我国是一个拥有14亿人口的发展中国家，随着经济发展和人民生活水平的提高，城乡居民提高健康水平的需求越来越高；同时，工业化城市和生态环境变化带来的影响健康的因素也越来越多；人口老龄化和疾病谱的改变也对基层医疗卫生服务提出新的要求。全科医生是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病及多发病的诊疗和转诊、患者康复和慢性病管理、健康教育等一体化服务，以及突发公共卫生事件预防与控制。在建立分级诊疗制度与基层医疗卫生服务工作中，要将健康观念融入所有工作，故全科医生在基层的综合服务能力非常重要。

一、全科医生基层诊疗特点

基层接诊不仅是全科医生为就诊患者提供诊治疾病的过程，也是全科医生与患者之间情感交流和传递的过程，同时是分级诊疗引导患者下沉基层就诊的关键环节。全科医生诊疗特点概括如下：

1.强烈的人文情感

全科医生应具有对人类和社会生活的热爱，具有服务于人群并与人相互交往、理解的愿望。对就诊者和居民要有高度的同情心和责任感，全方位、无条件、不求回报地为大众服务是做好基层接诊工作的基本前提。

2.娴熟的全科专业技能

全科医生应具有“把服务对象作为整体的人，而不是某一脏器疾患的就诊者”的观念；既善于处理常见病，又能为慢性病患者、高危人群、健康人群提供持续性的基层医疗卫生服务和保健；可将急危重症患者准确快速地转诊至上级综合医院；在基层诊疗，物理诊断是基础。

3.出色的团队合作能力

全科医生在基层是全科团队的核心，要充分发挥社区护士、公共卫生医生、社区工作者等团队成员在健康档案建立、健康教育、慢性病随访中的作用。对急危重症患者要适时转诊，联合专科医生团队，发挥其应有的作用。整合团队工作实力是保证基层工作，尤其是基本医疗卫生质量的重要环节。

4.全科临床思维

全科医生还要考虑基层诊疗的特点，即要应用全科医生临床思维方式在诊疗中兼顾就诊者的社会环境、心理状况、家庭因素等社会关系构成，提供全人照顾服务。

5.整体性、协调性、连续性、预防性的基层医疗卫生服务

全科医生不仅要以整体观看待就诊者，还应是包含专科医生在内的全科团队的协调者。其连续性服务不会因某一疾病的治疗结束而终止，而应以全生命周期维护的个体化健康指导贯穿预防为主理念的服务。

6.扎根基层服务的能力

为了保障基层医疗卫生服务的质量和可持续发展，全科医生要具备在基层持续工作的能力；既要有科学的、孜孜不倦的学习精神，又要有自我发展和持久在基层发展的能力；要运用全科医生临床思维、循证医学方法在实践中不断学习和提高。

7.家庭医生签约服务的能力

作为一个优秀的签约家庭医生，既要有较强的全科临床思维，还要热爱基层全科医疗卫生工作，扎根基层，把家庭医生签约服务及人民大众的健康作为事业而为之努力。

二、全科医生的临床思维方式

随着人类疾病谱和医学模式发生根本性的转变，单纯生物医学模式已经转变为生物-心理-社会医学模式。这就要求所有医生的临床思维方式要作出相应的转变，尤其是全科医生，应该关注患者或居民生物的、心理的、社会的各个层面的健康问题。

生物-心理-社会医学模式的提出改变了人们思考健康问题的方法，这种模式认为生物因素、心理因素、社会因素三者共同制约着人的健康和疾病，不仅要关注人的生物性，还要重视影响健康的心理因素和人的社会性，充分认识到环境因素、社会因素、心理因素对健康的综合作用。随着这种新医学模式的诞生，健康的概念也随之发生变化，即“健康不但是没有身体的疾病和缺陷，还要有完好的生理、心理状态和社会适应力”。全科医学很好地体现了这种医学模式。

全科医学不是各学科知识和技能的简单组合，也不是临床医学、医学心理学、社会医学、医学伦理学等学科知识的应用拼凑；面对的问题不是临床医学中各个专科问题的相加，也不是各种疾病的集合；需要解决的不单纯是疾病的问题，还应该包括人的疾病之外的健康问题。因此，贯穿全科医学的基层诊疗观始终是以生物-心理-社会医学模式的整体医学观和系统思维观，此种模式弥补了单纯生物医学的不足，取得明显效果。

全科医生以人为中心的照顾模式，要求在照顾患者时体现综合性、连续性、系统性思维和强烈的人文关怀。全科医生首先应该通过建立良好的医患关系改善患者就医和遵医嘱行为，在此基础上才能实现综合性、整体性、协调性、连续性、预防性的全面健康服务。

全科医生思维方式与照顾模式需要在基层医疗卫生服务中反复学习和演练才能把握、应用。

三、全科医生基层诊疗案例

全科医生在基层诊疗过程中接触的大多是常见病，下面以居民就诊过程阐述全科医生基层诊疗的特点。

【案例分析一】

苏某，男性，67岁，4年前第一次到某社区卫生服务机构就诊，因空腹血糖增高要求全科医生帮助他转诊到三级医院内分泌科。

问题1：面对患者的不信任，如何与患者进行有效沟通?

这个患者以往都是在三级医院内分泌科就诊，3个月前刚搬进附近小区，因原来就诊的专科医院比较远，首次来社区卫生服务机构就诊。患者对全科医生的诊疗水平不认知也不信任，认为全科医生只能按照上级医院处方照方取药，不认为全科医生可以解决血糖增高的常见病症问题。此次来就诊只是希望社区医生帮他联系转诊到附近三级医院内分泌科。

全科医生应该如何与患者进行有效沟通，让患者感受到社区卫生服务机构全科医生管理慢性病与三级医院医生诊疗的不同，以及全科医疗服务与专科医疗服务的不同？

“我最近空腹血糖增高明显，听说在社区医院转诊很方便，你帮我转诊到三级医院内分泌科吧。”

“请您把病情跟我说一下，看看我能否帮助您？”

“我原来都是在三级专科医院就诊，听说在社区能拿着大医院的处方来照方取药，你也别问了，给我做个转诊就行了。”

“您别着急，就是转诊，我也需要记录一下您的病情，再帮您联系转诊。”

在与苏某的交流中，医生了解到患者2年前健康体检发现血糖增高，空腹血糖7～8mmol/L，餐后2小时血糖11～12mmol/L，于三级专科医院接受口服葡萄糖耐量试验（OGTT）及相关检查，诊断为“2型糖尿病”。患者无口干、乏力、多食、多饮、多尿及体重减轻等症状。目前口服二甲双胍片500mg，每日3次，阿卡波糖50mg，每日3次，血糖一度控制良好，空腹血糖波动于6～7mmol/L，餐后2小时血糖7.5～8mmol/L，糖化血红蛋白6%～6.5%。近2个月发现空腹血糖明显增高，自测空腹血糖9～10mmol/L，餐后2小时血糖8～8.5mmol/L。既往高血压病史5年，血压最高达160/95mmHg，目前服用缬沙坦80mg，每日1次，血压控制较好。

社区全科周医生通过询问，还了解到苏某的生活方式，平素生活规律，性格平和，无吸烟、饮酒嗜好，晚餐不吃主食，喜进食干果类零食，不爱运动；但因为最近血糖高，晚上强迫自己在小区附近散步，有些焦虑，睡眠欠佳。苏某文化水平较高，平时通过杂志和医学健康网站学习高血压、糖尿病防治知识。父母已去世，死因不详，2个妹妹体健，一个弟弟患有糖尿病，苏某老伴及子女体健。家庭成员间关系和睦，经济状况好，大家都很关心苏某的健康状况。

苏某手机里有3个月前的单位体检结果，血生化、尿微量白蛋白、颈动脉超声、心电图、眼底检查均无异常，周医生把体检结果详细记录在健康档案上。

“嗯，你这位全科医生还蛮负责的。”

“看您之前的检查结果，您没有糖尿病相关并发症，血脂、肝肾功能无异常，这些检查我们社区都可以做，您可以1年后来我们这里复查。”

随着对病情的深入了解、言语交流的增多，苏某对全科医生有了初步好感，同时也改变了对社区卫生服务机构硬件匮乏、设备简单的看法。

“我可以为您做一下体检吗？”“可以啊。”苏某非常配合地解开了衣扣。

客观检查结果如下：体温36.3℃，呼吸16次/min，脉搏72次/min，血压130/70mmHg，身高172cm，体重82kg，体重指数（BMI）26.5kg/m2。超重体型，营养良好，神志清楚，自主体位，查体合作。心肺未闻及异常，腹软，肝脾未及，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动未见异常。

辅助检查结果：空腹血糖9.6mmol/L，餐后2小时血糖7.9mmol/L，糖化血红蛋白7.5%，血脂、肝肾功能无异常；尿微量白蛋白排泄率（UAER）10μg/min；动脉超声：双侧颈动脉内膜增厚；心电图：窦性心律，心电图未见异常；眼底检查：双眼视网膜动脉硬化Ⅱ度。

“您空腹血糖增高的原因有可能是以下3个原因：①黎明现象，清晨升血糖激素开始产生作用都是对抗胰岛素的，因此容易导致空腹血糖增高；②索莫吉反应，您在夜间发生了低血糖，到早晨时反应性的高血糖，空腹血糖也会升高；③您夜间使用药物不足，晚餐后，睡前的血糖高，空腹血糖也会增高。如果您家里有血糖仪，您可以监测白天三餐前、三餐后、睡前，以及凌晨1:00、3:00、5:00、7:00血糖，这样可以找到您空腹血糖增高的原因。如果您坚持要求到三级医院就诊，我也可以帮您联系。”

“不用那么麻烦，之前我是对全科医生不了解，通过今天的就诊，我非常满意，我就在你这里调血糖了。”

全科医生在基层诊疗过程中要站在患者的角度去理解患者就医的盲区，要换位思考，应及时了解患者就医需求及疾病的症结所在。该患者既往没有在社区卫生服务机构就诊过，不了解全科医生工作能力和水平，全科医生要利用全科医学专业知识认真分析病情，给患者准确合理的建议。全科医生与患者在情感上有交流与传递，通过娴熟的人际沟通问诊技能，充分了解到患者为什么来就诊，关注患者的心理状态，了解患者的期望值、同时掌握患者及家庭社会信息，建立全科医生的生物-心理-社会医学的诊疗模式。

问题2：全科医生在接诊中如何进行医学评价？

从全科医生采集病史过程可以看出，管理慢性病患者，首先就要详细了解患者的健康问题，疾病发生、演变过程，包括患者起病时间、诱因、症状的性质和程度、伴随情况、具有鉴别诊断意义的阳性或阴性症状或体征；诊断治疗经过（包括诊断疾病的医院、治疗用药、效果、副作用等）；目前疾病控制情况；有无并发症出现，相关检查结果。其次是基本生命体征检查、相关疾病重点体格检查和必要的辅助检查。同时询问既往史、家族史等。根据以上信息，作出诊断、制定和实施合理的治疗方案，这种针对患者的生物医学模式评价，与其他专科医生的接诊内容是相似的。但作为全科医生还应该继续深入了解患者其他与健康问题相关的情况。如生活方式，包括每日主食量、辅食量、饮食习惯等；运动强度，包括运动持续时间、运动方式、运动量评估（心率或自我感觉）；烟酒嗜好、睡眠状况、大小便、体重变化、是否遵医嘱心理社会因素等；详细了解可能影响病程及疗效的个人心理、社会和环境因素，包括家庭人员、工作环境、经济状况、工作或失业状况及文化程度等。全面病史采集与健康问题相关资料是进行医学评价的基础。这位全科医生在采集病史的过程中就运用了生物-心理-社会医学模式。

逐渐引导下，全科周医生从苏某的叙述中不仅了解了苏某的疾病，也关注到其饮食运动习惯对疾病的影响，体现了全科医生需要关注的不仅是患者的疾病问题，还应关注患者的生活方式、心理、经济状况、社会关系等所有可能影响到健康的问题。全科医生应从整体角度、综合地考虑疾病和健康的问题。

全科周医生给予苏某问题的评价：

1.疾病诊断明确

2型糖尿病；高血压2级（高危）（按照《国家基层高血压防治管理指南2020版》高血压危险分层为高危）。

2.目前存在的健康问题

①危险因素：老年男性，超重体型，缺乏运动；②目前疾病状态：血糖控制欠佳，血压控制达标；③尚未发现糖尿病相关并发症。

3.患者综合评估

患者经济收入稳定，文化水平较高，能够充分理解全科医生的治疗方案和指导建议，依从性好；患者家庭和睦，家庭支持度较高。患者目前有焦虑情绪，是否存在心理问题还需进一步评估。

“您现在是在我们小区居住吗？我想给您建一份健康档案并进行家庭医生签约，以后在我们这儿看病的资料、年度体检表及接受其他健康服务的情况会全部纪录在健康档案中，您随时可以查找您的健康记录。我可以把家庭医生团队的联系电话给您，您有任何健康问题可以随时联系我，有关护理的问题也可以联系我们团队护士，我作为您的签约家庭医生还可以为您提供出诊服务，建立家庭病床服务，可以吗？”

征得苏某的同意，全科医生为其建立了健康档案并签订了家庭医生签约服务合作协议。给予患者饮食、运动及健康生活方式指导，告知患者每餐饮食都应有碳水化合物、蛋白质和蔬菜等，应当少食多餐，不能不吃晚餐或是晚餐不吃主食；同时告知患者要减少干果类食物的摄入，因为干果含油量较高，不能作为糖尿病患者的零食，可以在下午进食少量水果替代干果；告诉患者运动对血糖控制的益处、运动的注意事项；并对其心理状况进行评估，抑郁自评量表（SDS）和焦虑自评量表（SAS）得分均在正常范围。

“苏先生，下一步需要找出您空腹血糖增高的原因，您按照要求做好血糖监测，2周后您把血糖监测结果带来，以便调整降糖方案。”

全科医生在基层接诊中运用的是生物-心理-社会医学模式，全面评估患者，以求制定最佳治疗方案，提供全人照顾服务。

问题3：全科医生如何实现对患者的全面照顾？

1.确认当前问题，制定处理方案

全科医生与患者达成共识，协商调整处理方案，向患者解释病情，解决患者当前关心的主要问题，是取得患者信任的切入点。解决健康问题的能力是全科医生的基本服务能力，需要系统的全科培训和在临床实践中不断积累实战经验。全科医生只有掌握常见病、多发病的基本诊断治疗方法，急危重症的识别、初步处理和转诊以及慢性病的规范管理方法，才能为患者提供全面、系统、连续、可及的全人照顾服务。同时应调动患者主动性，鼓励患者疾病自我管理。

苏某因空腹血糖增高前来就诊，首先要明确其空腹血糖增高的原因，2周后患者带来了家庭自测血糖监测的结果，绘制曲线如图1-1-1。

根据苏某带来家庭自测血糖结果绘制血糖曲线图，再结合苏某病史及体检结果，可以看出患者血糖是从凌晨3点开始增高，其空腹血糖增高原因可以考虑为黎明现象。明确了空腹血糖升高原因，对其进行糖尿病患者教育，消除精神负担，改善睡眠状况，有针对性地进行个体化健康教育指导和治疗非常有效；调整了药物治疗，加用甘精胰岛素10U，睡前皮下注射。并建议患者就诊糖尿病护理门诊，由护士教会患者使用胰岛素，做好血糖监测，给予心理疏导，继续做好饮食、运动指导。经过后续药物剂量的调整，患者空腹血糖得到了良好的控制。通过解决苏某当前存在的健康问题建立起良好的医患关系，切实改善患者就医和遵医行为，实现全科医生对患者的全面照顾，实现分级诊疗。

2.全面照顾方式

全面照顾要求全科医生不仅掌握常见病、多发病的知识，还要了解心理学、社会学和人文学等方面的基本知识，从各方面充分了解服务对象，熟悉其生活、工作、社会背景和个性类型，乃至健康观念，以提供有针对性的、适当的全科服务；让服务对象充分知情，积极参与到诊疗活动中，对服务对象的愿望和需求应答准确及时；加强医患双方的交流，提供有效咨询与帮助，鼓励患者反馈信息并认真听取意见；维护患者的尊严。只有在建立良好的医患关系基础上，全科医生才有可能提供综合性、整体性、协调性、连续性、预防性的全面服务。

（1）综合性服务：

是指服务对象不分年龄、性别、疾病类型和疾病性质；服务内容包括医疗、预防、保健和康复；服务层面包括生物、心理和社会三个方面；服务范围包括个人、家庭和社区。

（2）整体性服务：

认为患者是一个完整的人，其各器官系统间、躯体间与精神间、机体与环境间、个体与家庭和社区乃至整个社会间都有着密不可分的关系；全科医学超越了临床各专科间及与心理学、社会学等学科间的界限，并非相关学科的简单综合；只有具备整体医学观的全科医生才能提供这种全面的健康服务。

（3）协调性服务：

包含三个层面。①全科医生作为基层医疗卫生服务团队的协调者，通过协调团队不同成员的作用提供整体性服务，如护理人员提供基本社区护理服务和健康教育等，公共卫生人员提供预防保健服务，康复人员提供适宜的康复训练指导；②全科医生及其团队可以在社区解决大部分健康问题，但总有一些问题不能解决，需要适时将这部分患者转往适当的专科医院，由专科医生提供更进一步的专科治疗，全科团队也应包含专科医生团队的服务；③全科医生还需要利用社区内外的一切资源，解决诸如群体健康促进、社区环境改造等问题，是各种资源的协调者。

（4）连续性服务：

狭义是指一位医生连续为某位患者治疗某种疾病，广义是指全科医生与患者之间的关系是连续的，对维护和促进个人及其家庭健康的责任是连续的。这种连续性不因某一疾病的治愈或转诊而终止，不受时间、空间的限制，甚至与患病无关，从疾病的发生、发展到治愈、康复，从个人的出生、成长、衰老到死亡，从家庭的建立、新成员的出现和成长、子女离家、空巢直至家庭解体，这种关系是持续的。

（5）预防性服务：

不仅是预防传染病或者预防患者现患疾病的并发症、合并症出现，更是提供全面的预防服务，预防生命周期各阶段可能出现的疾病与健康问题，预防疾病可能引起心理问题和社会适应问题，同时关注个体疾病对家庭其他成员的影响，为家庭成员提供预防指导。

经过全科医生调整治疗方案，苏某空腹血糖增高的问题得到了控制，在家庭医生团队护士的个体化健康教育指导下，其改变了不吃晚餐或是晚餐不吃主食的不良习惯，同时减少了干果类食物的摄入；养成了每日餐后1小时运动，每次运动30分钟左右，达到微微出汗；全科医生为其开出减重处方。如果苏某经过规范的综合治疗，血压、血糖值仍未达标或又出现新的临床症状，全科医生会及时给予转诊。家庭医生团队对其家属也进行了糖尿病防治知识的教育，嘱其妻子在做饭时注意饮食均衡、粗细搭配、低盐低脂。其子女也是糖尿病高危人群，家庭医生团队护士及公共卫生人员对他们加强健康监测和健康生活方式指导。全科医生及其团队提供的不仅是涉及多学科、多阶段、多层面的综合性服务，更重要的是把患者作为一个“整体”提供协调性、连续性、预防性照顾。

苏某已经在社区卫生服务机构就诊4年多了，每3个月与家庭医生见一次面，一年4次面对面交流，见面时苏某会带上血压、血糖记录单，护士也会定期监测其血压、血糖。家庭医生团队与苏某建立了微信联系，定期在微信中发送健康讲座、免费体检、预约就诊提醒等通知。以下是3个月后随访结果（表1-1-1）：

一位全科医生以全人为中心的服务理念、以生物-心理-社会医学模式评价、恰当的医患沟通语言、娴熟的基本医疗服务技能将一位最初对全科医生不信任、只是办理转诊手续的慢性病患者转变成为社区卫生慢性病规范管理的“忠实顾客”。

居民健康档案SOAP书写模式：

主观资料（S）

体检发现血糖增高2年，空腹血糖增高2个月。

患者2年前体检发现血糖增高，空腹血糖7～8mmol/L，餐后2小时血糖11～12mmol/L，于三级专科医院进行葡萄糖耐量试验（OGTT）及相关检查，诊断为”2型糖尿病”。患者无口干、乏力、多食、多饮、多尿及体重减轻等症状。目前口服二甲双胍500mg，每日3次，阿卡波糖50mg，每日3次，血糖一度控制良好，空腹血糖波动于6～7mmol/L，餐后2小时血糖7.5～8mmol/L，糖化血红蛋白6%～6.5%。近2个月发现空腹血糖明显增高，自测空腹血糖9～10mmol/L，餐后2小时血糖8～8.5mmol/L，为进一步调整血糖，首次来附近社区卫生服务机构就诊。患者目前主食量250～300g/d，尿量1 500～2 000ml/d，夜尿0～1次/d，大便正常。不运动，睡眠欠佳。

既往史：高血压病史5年，血压最高达160/95mmHg，目前服用缬沙坦80mg，每日1次，血压控制较好。否认冠心病、脑梗死等慢性病史。

家族史：父母去世，死因不祥，弟弟患有糖尿病，妹妹、配偶及子女体健。

生活方式：生活规律，无吸烟、饮酒嗜好，晚餐不吃主食，喜食干果类零食，不运动，近日血糖高，晚上在小区附近散步，因血糖高而焦虑，睡眠差。

客观资料（O）

1.体格检查　体温36.3℃，呼吸16次/min，脉搏72次/min，血压130/70mmHg，身高172cm，体重82kg，BMI 26.5kg/m2。超重体型，营养良好，神志清楚，自主体位，查体合作。心肺未闻及异常，腹软，肝脾未及，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿，双足背动脉搏动未见异常。

2.辅助检查　空腹血糖9.6mmol/L，餐后2小时血糖7.9mmol/L，糖化血红蛋白7.5%，血脂及肝肾功能正常；尿微量白蛋白排泄率（UAER）10μg/min；颈动脉超声：双侧颈动脉内膜增厚；心电图：窦性心律，心电图大致正常；眼底检查：双眼视网膜动脉硬化Ⅱ度。

综合评估（A）

1.目前诊断　2型糖尿病；高血压2级（高危）。

2.存在的健康问题

（1）危险因素：老年男性，超重体型，缺乏运动。

（2）因血糖控制欠佳，焦虑，首次在社区机构就诊，对全科医生明显不信任。

（3）血压、血脂达标，未发现糖尿病并发症。

（4）患者依从性和家庭可利用资源：经济收入稳定，文化水平较高，能够理解全科医生的治疗方案和指导建议，依从性好；家庭和睦，家庭支持度较高。

处置计划（P）

1.明确空腹血糖升高原因　对其进行糖尿病防治知识教育，消除精神负担，改善睡眠状况。

2.调整药物治疗　继续阿卡波糖50mg，3次/d，二甲双胍500mg，3次/d，加用甘精胰岛素10U，睡前皮下注射。

3.糖尿病护理门诊　在护士指导下使用胰岛素，做好血糖监测，给予心理疏导，饮食和运动指导。

4.全科医生建议　预约2周后复诊，了解血糖改善、服药依从性、不良反应等，告知其坚持长期随诊。

苏某的问题如果在综合医院就诊，至少需要同时挂2个科号（心内科、内分泌科），而在社区卫生服务机构一位全科医生即可以解决这些问题，经过规范的综合治疗，血压、血糖值仍未达标或又出现新的临床症状，全科医生会及时给予转诊。同时，全科医生还可以通过建立良好的医患关系为其提供健康指导和心理支持；针对其心理问题进行心理疏导，推荐其参加健康教育活动；由护士指导饮食、运动；如出现一些全科医生不能解决的其他问题即给予转诊。

【案例分析二】

宋某，女，32岁，已婚，因“右下腹痛12小时”由朋友陪同走入小区附近签约家庭医生服务的某社区卫生服务机构。

问题1：患者当前的问题有哪些可能？

年轻女性，急性右下腹痛，可能是什么原因？全科孙医生接诊后考虑是“急腹症”。有哪些急症可以表现为“急腹症”（急性阑尾炎、急性肠炎、胆石症、肾绞痛、肠梗阻、异位妊娠）？是否存在危及生命的可能？全科医生应快速作出反应：询问病史；检查生命体征，重点进行腹部查体。

患者于昨晚9点无诱因出现右下腹痛，隐痛，尚能忍受，按压时加重，休息一夜后无缓解，晨起后即来社区卫生服务机构就诊。无恶心、呕吐，排尿正常，近12小时未排便，晨起后未进食饮水。既往盆腔炎病史3年，否认肝炎、结核等传染病史，否认其他疾病史，否认腹部手术史。患者平素月经规律，12岁初潮，周期28～30日，经期5～7日，末次月经（LMP）2012-04-24，现停经43日，停经后无阴道出血。孕1产1，4年前孕足月剖宫产一男活婴，现工具避孕。

查体：体温36.5℃，呼吸18次/min，脉搏96次/min，血压90/60mmHg。心肺未闻及异常，腹平坦，腹肌紧张，上腹部无压痛，下腹压痛（+）、反跳痛（+），以右下腹明显，检查期间患者诉腹痛加重。

此刻，孙医生的大脑迅速启动思路，在短时间内整合临床信息，根据既往签约家庭医生服务的健康档案及对该患者的了解，结合目前病史和查体，快速进行判断。年轻女性停经史是一个重要信息，既往月经规律，停经后突然出现急性腹痛，应高度警惕异位妊娠的可能。立刻急查尿妊娠试验、盆腔超声。盆腔超声结果显示：子宫前位，形态饱满，大小52mm×62mm×47mm，肌壁回声均匀，内膜厚8mm，右卵巢32mm×20mm；左卵巢36mm×23mm。左附件区可见不均质回声包块，大小约11.8mm；腹盆腔见大量液性暗区及不均质回声团。提示：①子宫附件所见考虑异位妊娠破裂；②腹盆腔出血。

“异位妊娠，已破裂，有内出血。开通静脉通道，生理盐水500ml静脉滴注，监测生命体征，急呼120急救车转运。请其他就诊患者暂时等候……”

在孙医生一连串医嘱指令下，医护人员有条不紊紧急救治，孙医生镇定地告诉宋女士：“考虑是异位妊娠，我们会给你联系上级医院妇产科紧急转诊手术，你现在不要动，先输上液，从现在开始，你一定不能吃喝任何东西，为手术做准备。通知一下你爱人尽快过来。”

随后孙医生联系了上级医院妇产科。

“生命体征平稳，急救车到了。”孙医生随急救车将患者直接送到紧密医联体上级医院妇产科，并协助患者家属紧急办理住院手续。

第2日孙医生电话随访患者家属，患者入院后紧急手术，左侧输卵管切除，术中自体血回输1 000ml。目前已经脱离了危险。2周后患者出院，在家属陪同下来到该社区卫生服务机构。

“孙医生，这次真是太感谢您了，您救了我一命。当时我先生也来得晚，我特别紧张，就怕抢救不及时。还好我一直与您签约家庭医生服务，您了解我的健康状况，一直在身边陪着我，把我送到手术室。”

正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。当受精卵于子宫体腔以外着床，称异位妊娠（ectopic pregnancy），又称宫外孕。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极抢救，可危及生命。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠及宫颈妊娠等；以输卵管妊娠为最常见，占异位妊娠的95%左右。输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多，约占60%，其次为峡部，约占25%，伞部及间质部妊娠少见。

异位妊娠的危险因素：

1.输卵管炎症

输卵管炎症可使受精卵的运行受阻而在输卵管着床，从而导致异位妊娠的发生，流产或分娩后感染是引起输卵管炎症的常见原因。

2.输卵管手术

如输卵管再通、输卵管分离粘连术、输卵管成形术、输卵管吻合术、输卵管开口术等，输卵管妊娠的发生率明显增加。

3.输卵管发育不良或功能异常

输卵管发育不良常表现为输卵管过长，肌层发育差，黏膜纤毛缺乏。其他还有双输卵管、憩室或有副伞等，均可成为输卵管妊娠的原因。若雌孕激素分泌失常，可影响受精卵的正常运行。

4.其他

输卵管因周围肿瘤（如子宫肌瘤或卵巢肿瘤）的压迫，或子宫内膜异位症引起输卵管、卵巢周围组织的粘连，也可影响输卵管管腔通畅，使受精卵运行受阻。也有研究认为，胚胎本身的缺陷、人工流产、吸烟等也与异位妊娠的发病有关。此外，精神因素也可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵的运送。

本例患者有盆腔炎病史，避孕失败后有发生异位妊娠的可能。

问题2：如何做到对患者的连续性、协调性、预防性全面照顾？

实施全面照顾，首先要了解患者目前需要什么，全科医生能提供什么帮助。

1.解决患者目前问题　患者在上级医院妇产科手术，术后抗感染治疗，2周后出院，回到社区卫生服务机构，每周复查血HCG，随访3周时血HCG恢复正常水平。4周时恢复月经，盆腔超声无异常。

2.长期随访　患者到社区卫生服务机构，全科医生应为其建立女性健康管理档案，进行健康教育，严格避孕，避免人工流产，避免再次异位妊娠发生；告之如果出现停经后阴道出血或下腹痛等症状要及时就诊。

3.患者要与社区卫生服务机构家庭医生长期签约，注意社区卫生服务机构和家庭医生发布的健康教育讲座信息及妇女两癌普查通知，积极参加家庭医生签约服务中各种健康生活方式指导的活动。

通过以上案例可以看到，全科医生是全科团队的核心，全科医生在诊疗过程中，提供全人群的健康服务，需要整合多学科知识。服务对象及内容不仅包括内科系统疾病、高血压和糖尿病等高发疾病，还包括妇女、儿童、精神残疾等弱势人群的健康问题；不仅有慢性病患者就诊，也有急症及危重症患者；要运用生物-心理-社会医学模式全面评价患者。在基层诊疗过程中，全科医生不仅要有娴熟的专业技能，还要体现恰当的人文关怀、出色的团队合作精神，为人民大众提供连续性、协调性、预防性全人照顾。

（杜雪平）