第一节　发热

一、发热的诊断

发热（fever）是指机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节功能障碍引起体温升高超出正常范围。正常人的体温通过大脑和丘脑下部的体温调节中枢，使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对的恒定的范围内。

（一）正常体温

1.口腔温度（舌下测温）36.3～37.2℃。

2.腋下温度　比口腔低0.2～0.4℃。

3.肛温　比口腔高0.3～0.5℃。

4.正常日波动24小时内，清晨最低，傍晚最高，最大波动不超过1℃。

（二）发热的分度

以口腔温度为标准，可将发热分为：

1.低热

37.3～38℃。

2.中度发热

38.1～39℃。

3.高热

39.1～41℃。

4.超高热

41℃以上。

二、发热的病因

发热病因很多，临床可分为感染性发热和非感染性发热两大类，以前者为多。

1.感染性

是发热最常见的病因。几乎所有感染性疾病都可以引起发热。不论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染均可出现发热。感染部位以急性呼吸道感染为最常见。

2.非感染性

包括血液病、结缔组织病、变态反应性疾病、内分泌代谢疾病；血栓及栓塞疾病、颅内疾病、皮肤病变、恶性肿瘤、物理及化学性损害、自主神经功能紊乱和药物热。另外，生理状态下也会发热，如月经前、妊娠初期也可能出现低热表现。引起发热的常见病因见表2-1-1。

三、发热的评估

（一）初始评估

1.了解流行病学史　近期是否到传染病流行区旅行；近期是否有接触发热或相似症状的患者等。

2.有无局部症状（如咳嗽、尿痛、腹泻）　是主诉的一部分或需针对性问诊，以此限定发热的可能病因范围。

3.有无慢性基础疾病。

4.有无病情危重的危险信号　包括：①精神状态的改变；②头痛或颈抵抗；③皮肤黏膜出血；④低血压；⑤呼吸困难；⑥心动过速或呼吸困难；⑦体温>40℃或<35℃；⑧有传染病流行病学接触史；⑨近期使用免疫抑制剂。

（二）询问病史

1.现病史

（1）起病情况：

包括诱因、起病缓急、发热的程度、持续时间、体温测量方法、热型等。

（2）伴随症状

1）伴寒战：

见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、钩端螺旋体病等感染性疾病，也可见于药物热、急性溶血、输血反应等非感染性疾病。

2）伴疼痛：

明确疼痛的性质和部位。

3）伴多系统症状：

有无皮疹；有无皮肤黏膜出血；有无结膜充血；有无鼻塞或分泌物；有无咳嗽、呕吐、腹泻和尿频、尿痛、出血等；有无肝脾大；有无包块或淋巴结肿大；有无皮疹或昏迷。

2.既往史

明确有无外伤史（特别是头颈部外伤史）、近期手术史、易合并感染的疾病史（如HIV阳性、糖尿病、肿瘤、器官移植、心脏瓣膜病尤其人工瓣膜置换术后等）、易出现发热的疾病（如风湿性疾病，系统性红斑狼疮、痛风、甲亢、肿瘤等）。

3.个人史

有无长时间处于高温环境工作或游玩；近期有无疫区旅游史，包括旅游地点、返回时间、是否接种疫苗、当地流行病疫情等；有无传染病接触史。还包括输血史、可能暴露史（如不安全食物或饮水、昆虫叮咬、动物接触、不安全性行为等）、疫苗接种史（尤其是针对甲肝、乙肝、脑膜炎、流感、肺炎球菌的疫苗）、过敏史（包括食物、药物）。

4.用药史

有无应用与发热有关的药物，包括：可直接导致发热的药物，如抗精神病药、麻醉药、可卡因等；可导致感染的药物，如糖皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药、化疗和抗排异药物、其他免疫抑制剂等；违禁药物注射，则可能导致感染性心内膜炎、肝炎、细菌性肺栓塞和皮肤软组织感染等。

5.诊治经过

包括就诊的次数、既往的诊断、使用药物种类剂量（包括对抗菌药物）、治疗的疗效等。

6.一般情况

如精神状态、食欲、体重改变等。

（三）体格检查

1.确认发热最精确的诊断方法是测量肛温。

（1）口腔温度测量影响因素：冷热饮、张口呼吸、过度通气、测量时间不够。

（2）腋下温度测量影响因素：出汗、测量时间不够。

（3）耳鼓膜测温：与肛温比较，不精确。

（4）前额测温度：对检测核心温度升高不敏感。

（5）肛温：最准确，最接近人体的核心温度，影响因素少。

2.观察热型及热程　将发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接起来成体温曲线。该曲线的不同形态称为热型。许多发热性疾病具有特殊的热型，有时可起到提示诊断的作用。常见的热型有稽留热、弛张热、间歇热、波状热、回归热和不规则热。常见热型的特点及常见疾病见表2-1-2。

3.全身检查

（1）生命体征：测量呼吸、脉搏、血压等。有无呼吸加快、心动过速或血压降低。

（2）一般状况：有无虚弱、倦怠、神志异常、恶病质、抑郁等。

（3）特殊面容：特殊面容可以为发热的病因诊断提供重要的信息，如苍白可见于急性白血病、再生障碍性贫血、结核患者；蝶形红斑可见于系统性红斑狼疮患者；表情淡漠可见于部分伤寒患者；醉酒样可见于饮酒后和肾综合征出血热、斑疹伤寒患者。

（4）全身皮肤：有无黄疸、皮疹，尤其是瘀点和出血性皮疹，红斑或充血。了解皮疹的分布、出现时间及形态：斑丘疹多见于病毒感染性疾病和药物热；环形红斑见于风湿热；玫瑰疹见于伤寒和副伤寒；成人斯蒂尔病的皮疹显现的时间短暂，且随体温的升降而有所改变。

（5）淋巴结：有无局部或全身淋巴结肿大、压痛。局部淋巴结肿大伴压痛多见于局部引流区的炎症患者；质硬、无痛性的局部淋巴结肿大多见于淋巴瘤或转移性肿瘤患者；全身性淋巴结肿大可见于血液系统疾病及急性传染性疾病，如传染性单核细胞增多症患者。

（6）有近期手术史：检查手术部位。

（7）有无侵入性导管留置：如静脉导管、鼻胃管、导尿管等。

4.重点查体

（1）头颈部：有无鼻窦压痛；颞动脉压痛；鼻充血和分泌物；巩膜黄染、结膜瘀点；口咽部和齿龈炎症或溃疡。

（2）颈：抬颈有无不适、强直或两者同时存在。

（3）肺部：有无干湿啰音或实变体征。

（4）心脏：有无心脏杂音、血管杂音。当发现新出现的心脏杂音或原有杂音性质发生变化时，需考虑感染性心内膜炎。

（5）腹部：有无肌卫、肌紧张压痛及反跳痛，有则提示有急腹症的可能，需要立即转急诊手术；有右上腹压痛提示肝脓肿、胆道炎症的可能。有无肝区、脾区、肾区叩诊。

（6）泌尿系统：有无泌尿道分泌物和局部疼痛。如有季肋点压痛和肾区叩击痛多提示上尿路感染。

（7）生殖系统：如女性附件区压痛。

（8）肛周：肛周压痛和肿胀提示可能有肛周脓肿（特别注意免疫缺陷患者可能表现隐蔽）。

（9）脊柱与四肢、关节：胸骨下段压痛需警惕白血病的可能；多关节红肿、压痛见于风湿热、系统性红斑狼疮等；指甲下片状出血、肢端痛性皮下红色结节（奥斯勒结节）和掌跖部无痛性红斑（詹韦损害）为感染性心内膜炎的体征。

（四）辅助检查

辅助检查是发热病因诊断的最主要手段之一，可补充病史与体格检查的不足，对于病因的诊断及鉴别诊断具有重要价值，尤其是对于一些仅以发热为主要症状而缺乏其他系统症状和体征的患者。在接诊发热患者时，全科医生应根据其具体情况有针对性地选择检查项目，必要时重复送检以提高阳性率。

1.实验室检查

（1）三大常规：

是发热病因诊断基本实用且简单易行的检查。其中，血常规检查对于鉴别感染性发热和非感染性发热有着重要的初筛价值：如白细胞计数及中性粒细胞升高，多提示细菌性感染；而白细胞不升高甚至减少，则多见于病毒感染，亦可见于某些细菌感染（如伤寒和副伤寒、结核病的某些类型）；嗜酸性粒细胞增多见于寄生虫感染和变态反应性疾病；淋巴细胞增多则见于传染性淋巴细胞增多症、传染性单核细胞增多症等。血常规联合血涂片检查可筛选血液系统肿瘤。尿常规中白细胞增多提示泌尿系统感染。粪便隐血试验阳性、粪常规红细胞或白细胞阳性则提示消化道疾病。

（2）血生化及免疫学检查：

怀疑结缔组织病时，应进行红细胞沉降率、C反应蛋白、类风湿因子等检查。疑为恶性肿瘤时，需进行血清肿瘤标志物检查。

（3）血、尿培养：

条件允许的情况下送检血、尿培养，进行药敏试验。

（4）特殊检查：

与危险因素暴露有关的特定疾病需检测相关疾病，如去过疟疾流行区域需做外周血涂片。

（5）传染病检查：

疫情期间，遵守国家及本地的防疫法律法规，进行有关传染病病原体、抗体检测。

2.影像学检查

如X线、超声等对发热病因或部位的确定有着重要的意义。胸部X线片检查可发现肺部炎症及肿瘤性病变；腹部超声检查对于发现腹部脏器的肿瘤、脓肿等具有一定的价值；超声心动图对感染性心内膜炎、心瓣膜疾病的诊断具有重要价值。

四、发热的诊断

发热患者应当进行病因诊断。发热的病因诊断一般遵循以下步骤，即定性—定位—定因。

1.定性

即确定疾病的性质，判断引起发热的病因属于器质性发热还是功能性发热，是感染性还是非感染性疾病。器质性发热患者常伴有相应组织器官病变的临床表现和实验室异常；而功能性发热多为自主神经功能紊乱所致，常伴有自主神经功能紊乱的症状，体温多低于38℃。感染性发热一般起病较急，除发热外多伴有明显的中毒症状，实验室检查多有炎性指标的明显增高；而非感染性疾病患者的感染中毒症状较轻，病程相对较长，常伴有淋巴结肿大、关节病变等多器官异常。

2.定位

即判断引起发热的疾病属于哪个系统或器官，累及的部位是单个还是多个，局部还是全身。发热性疾病的定位诊断必须结合临床症状、体征、实验室检查和影像学资料进行综合分析。

3.定因

是发热的根本性诊断，即明确引起发热的具体病因，需要通过详细的病史采集、全面细致的体格检查、选择性的实验室检查进行分析。当发热患者进行正确的定性、定位诊断后，大部分发热的病因诊断基本明确，但仍可能有少数患者的病因诊断不明。这部分发热病因不明确的患者可能需要进一步根据动态的实验室检查和影像学检查或采用诊断性治疗来最后明确诊断。

五、发热的治疗

发热的处理原则为针对病因治疗，必要时给予退热治疗，同时需加强支持治疗。首先，全科医生需要鉴别发热是功能性发热还是器质性发热，如为器质性发热，则鉴别是感染性发热还是非感染性发热；然后鉴别感染性发热是一般感染性疾病还是传染病，若怀疑传染病，需给予早期隔离并转诊至传染病医院或其他指定医疗机构；若为一般感染性疾病，需给予积极合理地进行抗感染治疗；若为非感染性发热，应在明确诊断的基础上针对具体病因进行治疗，必要时转诊至专科医生处。

全科医生发热处理流程见图2-1-1。

1.支持治疗

发热患者处于高代谢状态，因此，全科医生应嘱患者加强营养，注意补充蛋白质、热量及维生素，多饮水、多休息、避免劳累等。

2.抗感染治疗

对于感染性发热的治疗，抗感染治疗是核心环节。有效的抗感染治疗可使患者体温下降，症状缓解。合理的抗感染治疗方案是建立在明确病原体的基础上的，所以，强调在抗生素应用之前，尽可能地留取标本进行病原体培养和药敏试验（包括双侧双瓶血培养），尽快由经验性治疗改进为针对性治疗。对疑为感染性发热且病情严重的急性高热患者，可能诱发感染性休克，需要给予高度重视，可给予积极的引流和合理的经验性抗菌治疗，必要时尽快转上级医院急诊治疗。

3.退热治疗

（1）物理降温：

高热患者体温持续不退，可考虑给予退热治疗。退热治疗包括物理降温（酒精擦浴或冰袋降温等）和药物降温。对于高龄老年患者或不能耐受药物治疗者，可首选物理降温治疗，同时注意补充液体，注意维持水、电解质平衡；而高热中暑、高热谵妄的患者应采取紧急降温措施。

（2）解热镇痛药物：

常见的退热药物包括对乙酰氨基酚缓释片、吲哚美辛栓剂、复方氨基比林注射液等。如无应用药物的禁忌，首选对乙酰氨基酚片325～650mg，每4～6小时口服，每日剂量不超过4g，忌用于肝脏疾病或肝移植患者。同时，应告知发热患者不要擅自服用含对乙酰氨基酚的治疗感冒或流感的非处方药。布洛芬胶囊400mg，每4～6小时口服，合并有阿司匹林过敏、消化性溃疡、肾功能不全和出血性疾病的患者慎用。解热镇痛药物使用时，需注意防止体温骤降伴大量出汗，可能导致血容量不足和低钾血症。

（3）糖皮质激素：

糖皮质激素对于结缔组织病、变态反应性疾病引起的发热具有良好的退热效果。但是激素的滥用会改变热型和临床表现，使诊断发生困难，并且还会加重原有的感染性疾病，因此一般情况下不主张给病因未明的发热患者使用激素。但当患者高度怀疑为药物热、成人斯蒂尔病等变态反应性疾病且病情紧急时，可酌情使用激素类药物治疗。

六、转诊指征

1.伴有“危险信号”者，尤其是怀疑传染性疾病导致的发热。

2.长期发热≥3周。

3.伴有或怀疑有严重基础疾病。

4.特殊人群，如静脉吸毒者、HIV感染者。

5.需要进一步明确诊断或进行辅助检查者，如怀疑为变态性疾病、中枢神经系统疾病、肿瘤及代谢性疾病相关的发热。

6.对症治疗或经验性抗生素治疗无缓解或再次发热者。

【案例分析】

张大爷，75岁。

主观资料（S）

问题1：咳嗽、咳痰伴发热2日。患者2日前洗澡受凉后出现咳嗽、咳较多黄黏痰，伴发热、体温最高38.6℃，无憋气、胸闷、胸痛，自行服用“感冒药、咳嗽药”无明显好转。

问题2：确诊“2型糖尿病”15年。15年前因“口干、饮水多”在某三级医院确诊“2型糖尿病”，一直口服“二甲双胍、阿卡波糖”，未规律监测血糖。

其他：否认传染病流行病学史。未发现其他慢性病。不抽烟、偶饮酒，未严格控制饮食。规律运动。家族病史不详。

客观资料（O）

体格检查：体温38.6℃，血压130/68mmHg，呼吸24次/min，脉搏86次/min；神志清楚；咽部无充血；双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿啰音；心率86次/min，心律齐，无杂音；腹软、无压痛；双下肢不肿。

某社区卫生服务机构辅助检查结果：①近期流行传染病病原体检测（-）；②血常规提示，白细胞计数12.6×109/L、中性粒细胞百分比82%；③尿常规提示，尿糖（++）、酮体（-）、白细胞（-）；④胸部X线片提示，左下肺斑片影，考虑肺炎可能性大。

综合评估（A）

诊断及病情评价：

1.左下肺炎　体格检查、血常规及胸部X线片均支持诊断，血常规提示白细胞计数升高，以中性粒细胞为主，考虑细菌性炎症可能性大，而且患者合并2型糖尿病，应积极抗感染治疗。

2.2型糖尿病　规律服药、坚持运动，但饮食控制不佳、未监测血糖，病情控制情况不详，需进一步明确血糖及并发症情况。

3.高龄老人　75岁老人合并2型糖尿病，应注意糖尿病对其他脏器功能的影响，需进一步完善相关检查。

处置计划（P）

1.进一步检查计划　密切监测血糖，完善糖化血红蛋白；C反应蛋白、肝肾功能、血电解质、血气分析检测；在抗生素应用前进行深部痰的病原体培养和药敏试验（有条件的机构或转诊上级医院）；其他。

2.经验性抗生素治疗　根据病史，社区获得性肺部感染可能，病原微生物考虑阳性菌或不典型病原菌可能最大，给予二代头孢、青霉素或喹诺酮类抗感染治疗。

3.对症治疗　如祛痰治疗。针对患者体温，酌情给予物理降温、适当补液等。

4.非药物治疗　多饮水、清淡饮食，环境通风等。

5.转诊　患者治疗过程中如出现体温持续不退或进一步升高，原有其他症状加重或出现新的症状；血糖波动大，血糖明显升高等，且对症治疗效果不明显或出现其他并发症（如酮体阳性），应及时转诊。

（赵光斌）