第三节　抽搐

一、抽搐的定义

抽搐是指全身或局部成群骨骼肌非自主地抽动或强烈收缩，常可引起关节运动和强直。包括：

（1）全身性抽搐：

全身骨骼肌收缩，如全身强直-阵挛性抽搐、全身强直性抽搐、全身阵挛性抽搐、全身肌阵挛性抽搐等。

（2）局限性抽搐：

躯体局部骨骼肌收缩，如手足搐搦、局限性痛性抽搐等。

二、抽搐的病因

抽搐可以是某些疾病的主要表现，或者是某些疾病严重时的临床征象。常见病因包括：

1.癫痫发作

癫痫发作是指主要位于大脑皮层的神经元异常、过度或同步放电引起的临床表现。这种异常阵发性放电活动呈间歇性，通常具有自限性，持续几秒到几分钟。

（1）癫痫发作可分为诱发性和非诱发性

1）诱发性癫痫发作：

又称急性症状性癫痫发作，是指在全身性疾病期间或与新发脑损伤有密切时间关联的癫痫发作，祛除诱因可预防复发。急性症状性癫痫发作的原因广泛，几乎任何急性脑损伤都可导致癫痫发作，如急性卒中、硬膜下血肿、缺氧缺血性脑损伤、高血压脑病、头部急性创伤和颅内活动性感染等急性颅内病变，低血糖，高血糖，低钠血症，尿毒症脑病和肝性脑病等代谢性脑病，酒精戒断、苯二氮类或巴比妥类药物停药反应等。

2）非诱发性癫痫反复发作：

即癫痫，其发作具有自发性，若发作持续时间长或意识尚未恢复就立即复发即为癫痫持续状态。

（2）癫痫的病因：

大致可分为遗传性、结构性、代谢性、免疫性、感染性和未知病因。

1）目前识别出的大多数遗传性癫痫在儿童期发病，包括“特发性全面性癫痫”或“全面性遗传性癫痫”这类癫痫综合征。

2）结构性病因可能是先天性（如皮质发育不良、结节性硬化症）或获得性（如卒中、创伤、感染及免疫方面的原因）。

3）代谢性病因可包括葡萄糖转运蛋白缺乏症、肌酸缺乏综合征及线粒体细胞病等。

4）免疫介导的中枢神经系统炎症可引起癫痫，例如Rasmussen脑炎和抗-N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体脑炎。

5）感染是世界范围内最常见的癫痫病因，例如HIV感染、脑囊虫病、疟疾、结核病以及既往脑膜炎或脑炎的后遗症。

6）未知病因仅仅意味着基础病因目前性质不明，影像学表现正常并且没有确证的遗传性、代谢性、免疫性或感染性病因的所有类型癫痫都属于这一类别。

7）老年人群癫痫的主要病因：脑血管病如亚急性和慢性卒中；神经退行性痴呆如阿尔茨海默病；其他静止性或进行性颅内病变如颅内肿瘤、血管畸形、创伤；精神疾病如物质滥用、精神病、双相障碍、精神分裂症和抑郁等。

2.破伤风

破伤风梭状芽孢杆菌造成肌肉痉挛。全身性破伤风患者的特征为骨骼肌强直性收缩和间歇性剧烈的肌肉痉挛（全身强直-阵挛性抽搐）。破伤风偶尔表现为单个肢体或身体局部的强直性和痉挛性肌肉收缩，局部破伤风往往会进展为全身性破伤风。

3.低钙血症

急性低钙血症的标志是手足搐搦，是神经肌肉兴奋性增高的表现；严重者可能有危及生命的癫痫发作、难治性心力衰竭或喉痉挛。其病因包括甲状旁腺激素产生或分泌不足、甲状旁腺激素抵抗、维生素D缺乏或抵抗、镁代谢异常或血管外钙沉积等。其中，术后甲状旁腺功能减退、自身免疫性甲状旁腺功能减退和维生素D缺乏最为常见。

4.其他电解质异常

除低钙血症可引起手足搐搦和惊厥外，钠代谢紊乱（低钠血症、高钠血症）、低氯血症、低镁血症、高磷血症等都可能引起抽搐。

5.酸碱平衡紊乱

过度换气综合征、热射病等可能出现呼吸性碱中毒，引发手足痉挛，严重者可能出现喉痉挛。

6.其他病因

（1）夜间腿部痛性痉挛：

又称睡眠相关腿部痛性痉挛，是一种常见的下肢疾病，可引起疼痛并可影响睡眠，其症状是突然发生的不自主肌肉收缩，常影响小腿和足部。

（2）神经症：

如癔症性抽搐。

（3）僵人综合征：

是一种罕见病，特征为累及中轴肌的进行性肌肉僵硬、强直及痉挛，从而严重损害行动功能。

三、抽搐的评估

（一）询问病史

1.现病史

（1）抽搐的病程与起病缓急，单次还是反复发作。

（2）抽搐的具体表现，全身性抽搐还是局限性抽搐，严重程度、持续时间。

（3）抽搐的诱发因素、发作次数与频率、加重缓解因素，意识丧失、发热等伴随症状。

（4）诊治经过：患病以来诊疗情况，包括相关辅助检查、用药及疗效等，特别注意电解质与酸碱平衡，以及对脑、心、肺、肝、肾等重要脏器功能状态的评价。

2.既往史

慢性病病史，包括躯体与精神疾病病史；手术、外伤史。

3.系统回顾

特别是神经系统、内分泌代谢系统、泌尿系统、循环系统、呼吸系统、消化系统表现回顾。

4.个人史

吸烟、饮酒史；毒物接触史；儿童患者生长发育史。

5.家族史

癫痫及精神疾病等家族史。

（二）体格检查

1.全身检查

（1）生命体征：有无发热，以及心率、呼吸、血压情况。

（2）一般状况：意识、神志、精神情绪、营养状态、自主运动。

（3）特殊面容（肝病面容）、特殊气味（氨味）、特殊声音（喉鸣、喘鸣）。

2.重点查体

（1）神经系统：

脑膜刺激征和病理征，以及运动、感觉系统检查。

（2）胸部、腹部查体：

心、肺、肝、肾等重要脏器的相关查体。

（3）特殊体征：

如低钙击面征（Chvostek征）和低钙束臂征（Trousseau征）等提示低钙血症。

Chvostek征：是通过叩击恰好在耳前的面神经引出同侧面部肌肉收缩。表现轻则嘴唇颤搐，重则所有面部肌肉痉挛，具体取决于低钙血症的严重程度。约10%的正常受试者会出现面神经征。

Trousseau征：是指血压计袖带充气至收缩压以上持续3分钟诱发手痉挛。如上所述，手痉挛的特征是拇指内收、掌指关节屈曲、指间关节伸展和腕关节屈曲。也可在血压计袖带释放后通过自发过度通气1～2分钟诱发。

（三）辅助检查

1.全身性疾病　当临床提示抽搐是全身疾病引起时，应根据提供的线索选择相应的检查。注意完善血、尿、便常规，血糖、电解质、肝肾功能、血气分析等检查，以及心电图、胸腹部影像检查、甲状腺及甲状旁腺超声等，必要时进一步行毒物分析等检查。

2.神经系统疾病　怀疑神经系统病变，应根据临床提示的病变部位和性质选择相应的检查，如脑电图、脑CT和MRI检查、经颅多普勒超声、脑脊液、肌电图等检查。

3.如考虑心理因素，需行心理量表测定，如抑郁、焦虑量表等。

四、抽搐的治疗

（一）全身性抽搐发作时的紧急处理

1.立即将缠有纱布的压舌板、筷子或毛巾等置于患者的上下牙齿之间，防止舌咬伤。及时解开衣扣、裤带，以减轻呼吸道阻塞和改善缺氧。保护四肢大关节，防止肢体抽搐而致脱臼、骨折。

2.患者应侧卧，头偏向一侧，以利于口腔分泌物引流，防止误吸。注意保持呼吸道通畅，必要时从口腔吸痰，呼吸困难时给予吸氧。有假牙者尽量取出，防止误吸。

3.镇静药物，如地西泮10mg肌内或静脉注射，观察效果，必要时重复。

4.减少刺激，动作轻柔，保持安静，避免强光刺激，避免造成外伤。

5.观察患者的意识状态、瞳孔变化、发作的类型、持续时间、发作特点，并做好记录。

6.如条件允许，可予以辅助检查，如血常规、血糖、立卧位血压测定、心电图、眼底检查等，若考虑心理因素，可行抑郁、焦虑量表检查。

（二）常规治疗

1.尽可能明确抽搐病因，针对病因治疗

如纠正酸碱平衡、电解质紊乱，治疗内科基础疾病，抗癫痫药物治疗等。

2.健康指导

（1）向患者及家属讲解抽搐发作时紧急处理方法，以及如何避免或减少意外伤害发生。

（2）引导患者避免过度劳累，建立和保持健康的生活方式。

（3）建议癫痫患者随身携带卡片，注明姓名、诊断，以便急救时参考；建议不登高、不游泳、不驾驶车辆。

（4）协助慢性病患者规律随访、按时服药，监测药物的副作用。

五、转诊指征

1.有抽搐发作未明确诊断的患者。

2.治疗过程中症状不稳定或出现病情变化的患者。

3.监测发现明显的药物副作用，需要调整治疗方案的患者。

【案例分析】

彭女士，27岁，银行职员。

主观资料（S）

主诉：关节痛1年，尿中泡沫增多5个月，发作性抽搐2个月。

现病史：患者1年前无诱因出现双侧膝关节疼痛，多于夜间或阴雨天发作，每次持续约1小时，无关节红肿、局部皮温升高、晨僵。5个月前出现尿中泡沫增多，逐步出现四肢对称性可凹性水肿。就诊当地医院查尿常规蛋白（+++），潜血（+++），24小时尿蛋白4.5g，血白蛋白29g/L，Cr 125μmol/L，ANA、抗dsDNA均（+），补体降低，行肾脏穿刺病理提示：弥漫增生性狼疮性肾炎伴血栓性微血管病变（TMA）改变。曾予激素冲击治疗，后序贯口服激素治疗并逐渐减量。2个月前突发意识丧失，伴四肢抽搐、双眼上翻，持续数分钟后可自行缓解，患者诉恢复意识后无法回忆发作过程，未遗留不适症状。1周前曾有抽搐症状再发，性质基本同前。

既往史：既往体健，无其他慢性病。

个人史：无吸烟饮酒史。无类似家族病史。平素工作压力大。

家族史：家族中无类似病史。

客观资料（O）

体格检查：体温36.8℃，呼吸18次/min，脉搏78次/min，血压158/112mmHg。神清，右侧前臂皮肤散在暗红色出血点，口腔黏膜未见血疱。颈软，双肺呼吸音清，未闻及啰音；心率78次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块，腹部未闻及血管杂音；双下肢对称性中度可凹性水肿，关节无肿胀压痛，四肢肌力5级，病理征未引出。

在社区卫生服务中心初步检查结果如下：

（1）血常规：WBC 2.5×109/L，Hb 73g/L，PLT 51×109/L。

（2）尿常规：尿常规蛋白（+++），潜血（+++）。

（3）肝肾功能：ALB 21g/L，Cr 234μmol/L；血气分析、电解质、空腹血糖、甲状腺功能未见明显异常。

（4）心电图：窦性心律，电轴左偏。

综合评估（A）

1.诊断　系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎，症状性癫痫，血常规三系下降。

2.诊断依据

（1）系统性红斑狼疮：患者关节、血液系统、肾脏、神经系统多器官系统受累，ANA阳性、补体下降，考虑系统性红斑狼疮诊断明确。

（2）狼疮性肾炎：肾病综合征，慢性肾功能不全。

（3）症状性癫痫：神经精神狼疮可能性大。

（4）血常规三系下降：考虑系统性红斑狼疮血液系统受累。

3.病情评价　患者系统性红斑狼疮诊断明确。

（1）近期频繁发作症状性癫痫，并存在肾功能不全加重、血常规三系下降，首先考虑原发病活动所致，多个重要脏器损伤，病情重。

（2）血小板下降，需警惕严重活动性出血。

（3）肾功能不全较前加重，需关注尿量和水肿情况。

处置计划（P）

（1）需尽快转诊风湿免疫专科诊治。

（2）若抽搐再发加重、持续不缓解，可予地西泮静脉注射并及时转诊至上级医院急诊。

（3）调整降压药物，积极控制血压，嘱患者避免外伤，特别是避免磕碰头部；若出现严重头痛不缓解、意识障碍等情况立即转诊至上级医院急诊。

（4）询问月经情况，酌情考虑推迟或终止月经出血。

（5）嘱患者记出入液量，若明显少尿或无尿需立即转诊至上级医院急诊。

（沙　悦）