第七节　宫颈癌的预防和控制策略

宫颈癌的危害可以通过现有的预防和控制措施加以控制。全球各国在宫颈癌预防和控制计划及成果方面，都存在显著的差异，且这种差异及不平等现象日益严重。

2018年5月，世界卫生组织总干事呼吁全球各国采取行动消除宫颈癌，并于2019年发布了《全球消除宫颈癌战略草案》（The Draft WHO Strategic Plan for Elimination of Cervical Cancer），提出了未来100年在全球消除宫颈癌的目标，并倡议全面实施三项干预措施：扩大疫苗接种、宫颈癌筛查以及促进癌前病变治疗和侵袭性癌症治疗。该战略明确了到2030年实现“90-70-90”的三个具体目标：15岁以下女孩HPV疫苗接种覆盖率达到90%以上、35～45岁成年女性接受有效的宫颈癌筛查的覆盖率达到70%以上，筛查之后有病变的女性90%以上可获得规范治疗和合理管理。

一、HPV疫苗接种

预防宫颈癌最主要的途径就是预防HPV感染，90%的宫颈癌是由于HPV病毒感染引起的，因此接种HPV疫苗，可以有效预防宫颈癌。

自2006年HPV疫苗问世以来，其安全性和有效性已在多个国家和地区得到了证实。除筛查以外，HPV疫苗接种是预防宫颈癌最有效的手段。WHO提出2030年全球消除宫颈癌的战略目标，倡导HPV疫苗接种纳入各国计划免疫项目，以预防宫颈癌及其他HPV相关疾病，推荐9～13岁青少年女孩接种HPV疫苗，在条件允许的情况下，将接种范围扩大至所有青少年女性和年轻妇女。

HPV疫苗推荐接种对象主要是有性行为之前的青少年女性，一般推荐为9～25岁，HPV疫苗接种对25岁以上已有性行为的女性，同样也有保护作用。HPV疫苗目前共有3种类型：2价、4价和9价疫苗。其中2价疫苗针对HPV 16、18型，研究数据显示，超过70%的宫颈癌都是由这两种病毒引起的，因此2价疫苗可预防约70%的宫颈癌发生，也可预防由这2种病毒造成的肛门感染；4价疫苗包含了高危的HPV 16、18型及较低危的6型、11型，除了宫颈癌之外还能预防由上述4种型别HPV病毒导致的外阴、阴道病变和生殖器疣；9价疫苗在4价的基础上，还包含了HPV 31、33、45、52、58型病毒亚型，9价疫苗能预防90%的宫颈癌，保护效力高达96.7%（95% CI：80.9%-99.8%），同时还能预防HPV引起的外阴癌、阴道癌、肛门癌、生殖器疣、持续感染、癌前病变或不典型增生。

为达到消除宫颈癌的战略目标，WHO建议到2030年HPV疫苗接种的覆盖率达到90%以上。在HPV疫苗90%的高覆盖率下，预计到2070年，宫颈癌死亡率可降低88.9%（95% CI：84.0%-89.3%）。

二、宫颈癌筛查

鉴于肿瘤病因的不确定性，HPV疫苗接种并不能替代宫颈癌筛查。宫颈癌筛查仍然是重要的预防策略。大量证据已经证实，大规模人群宫颈癌筛查可早期发现并及早处理宫颈高度病变或早期宫颈癌，有效降低宫颈癌的死亡率并降低宫颈癌的疾病负担。美国、英国和瑞典等国家，已经建立了宫颈癌筛查体系，在大规模开展筛查之后，其宫颈癌发病和因宫颈癌而死亡的人数呈大规模下降趋势。

WHO全球消除宫颈癌战略目标建议，终生两次宫颈癌筛查覆盖率应达到70%以上。HPV疫苗接种加上宫颈癌筛查，预计十年内可将宫颈癌死亡率降低34.2%，维持到2070年，宫颈癌死亡率可降低92.3%，基本消除宫颈癌死亡。

世界卫生组织提出的关于预防和控制宫颈癌的新指南为各个国家和政府以及卫生保健服务人员提供了综合的宫颈癌控制和预防方法，确认了妇女一生中可采取宫颈癌控制和预防行动的主要机会和年龄，包括：

一级预防：

为9～13岁女童接种人乳头瘤病毒疫苗，在开始性行为之前就建立免疫屏障。

二级预防：

向30岁以上妇女提供醋酸着色肉眼观察（visual inspection with acetic acid，VIA）或人乳头瘤病毒检测筛查等技术服务，并对检出的宫颈癌前病变进行治疗。

三级预防：

为所有年龄的妇女提供宫颈癌的治疗和管理，包括手术、化疗和放疗等。

最后，在治愈性治疗已不可能的情况下，提供至关重要的姑息治疗。

三、全球“消除宫颈癌策略”的实施进展

全球各国在宫颈癌预防和控制计划及成果方面都存在显著的差异，且这种差异及不平等现象日益严重。

HDI较高的国家在宫颈癌预防、早期诊断及癌症管理方面已经取得了较大成果，有些国家宫颈癌防控已经达到了WHO“2030年全球消除宫颈癌”的目标。在HDI较低的国家，消除宫颈癌的负担仍然较重。

为达到全球消除宫颈癌的目标，所有国家都需要在现有循证和成本效益干预措施的基础上，合理有效地实施WHO《2013—2020年全球行动计划》中的干预措施，制定适合各国现况条件、经济有效的干预策略。

发达国家的HPV接种率已经较高，未来可能提高筛查覆盖率的作用更大。以美国为例，作为最早开始HPV疫苗接种的HDI高水平国家之一，年轻女孩/男孩的HPV接种覆盖率为42%，并有14.4%的女性从未接受过任何方式的宫颈癌筛查，要达到消除宫颈癌的目标，利用哈佛模型和Policy1-Cervix模型预测，到2038年和2046年，每10万妇女中新增宫颈癌病例将减少到少于4例，基本达到消除目标。在2020年将筛查覆盖率扩大到90%是加快消除宫颈癌最有效的干预措施，其次是15岁及以下女孩中的HPV疫苗接种率提高到90%，以及提高在26～45岁女性中的HPV接种率。

对于发展中国家，迅速提高HPV疫苗接种覆盖率是更为有效的措施。世界卫生组织宫颈癌消除模型联盟（The WHO Cervical Cancer Elimination Modelling Consortium，CCEMC）利用三个独立的传播动力学模型，根据WHO消除宫颈癌预设的目标，在78个低收入及中低收入国家（low-income and lower-middle-income countries，LMICs）中模拟了三种标准化场景下达到预期宫颈癌消除目标的策略及假设。这三种场景具体是：女孩HPV疫苗接种，女孩HPV疫苗接种加上适龄女性覆盖一次宫颈癌筛查，女孩HPV疫苗接种加上适龄女性覆盖两次宫颈癌筛查。结果显示，女孩HPV接种并达到90%的覆盖率可让大部分中低收入国家在21世纪末达到宫颈癌消除的目标；在宫颈癌负担最重的部分国家，要达到消除宫颈癌目标，必须女孩HPV接种和合理筛查共同实施。

中国的宫颈癌负担严重，需要在实现“2030年全球消灭宫颈癌”目标的过程中发挥重要作用。我国人口基数大，不同地区经济、卫生资源及卫生发展水平极不平衡，HPV接种率低，宫颈癌筛查的人群覆盖程度不高。据现有资料，我国目前适龄妇女中接受过筛查的比例低于30%，15岁以下女孩HPV接种率不足1%。针对不同地区制定适宜的、符合中国特色的宫颈癌筛查方案，并通过各种有效途径增加HPV疫苗在15岁以下女孩中的接种覆盖率，将是我国宫颈癌防控的核心问题。