第七节 循证检验医学

一个检验项目应用到临床，首先需要根据临床需要建立准确可靠的检测方法，接着要进行临床效能评价，前两节分别介绍了方法评价和临床效能评价的方法。但是，在文献中，在不同的医院或临床实验室研究了大量不同检测方法和诊断试验结果，那么，如何将这些研究成果有效地运用到临床，更好地促进人类健康呢？这就是本节要介绍的内容。

一、循证医学

（一）含义

循证医学（evidence-based medicine，EBM）是临床医师根据自己的临床经验和知识技能，应用最佳、最新的科学证据对患者的诊治做出决策。循证医学并不是取代传统医学模式，经验医学能解决的问题将不需要循证医学的研究；经验医学解决不了的问题，循证医学若能解决，则必定提供高质量证据予以证实，若解决不了，则还需经验医学和循证医学研究并行探索。因此，它们之间的区别是相对的（表1-15）。

（二）要素

循证医学包括临床经验、临床研究证据、患者诉求三大核心要素。

1.临床经验

包括：①临床问诊、查体和操作的基本知识和基本技能；②与患者沟通的能力；③临床综合判断和决策能力。

2.临床研究证据

主要来自大样本的随机对照临床试验和meta分析。

3.患者诉求

循证医学的目的是服务患者，医生的诊治决策必须通过患者的合作才能取得最佳效果。临床决策时必须考虑患者的知识背景、信仰和需求，患者对诊治方法、费用、诊治效果等的关系和期待都将影响医生的临床决策。

（三）基本步骤

循证医学实践包括发现和提出问题、检索相关研究证据、证据真实性和重要性的评价、应用最佳证据指导临床实践四个步骤。

二、循证检验医学的概念和实施

（一）含义

循证检验医学（evidence-based laboratory medicine，EBLM）就是将循证医学的原理和技术应用到检验医学，或者是指根据实验室检查的最佳研究证据、医生的临床专业知识、患者的需求、期望和关心的问题做出临床决策，以改善患者个体的医疗效果，更加有效地利用卫生资源。循证检验医学是将临床流行病学、统计学、社会科学与传统的分子和生化病理相结合，以评价诊断试验在临床决策及患者结局中的效果。

（二）研究范围

研究范围包括①按照循证医学的思想，进行诊断试验的设计、研究、评价及应用，包括进行诊断试验的系统评价；②对诊断试验的应用所带来的效果、效益、患者功能恢复及生活质量改善的研究，即证明检验医学的发展和进步能够改善患者的最终结局；③开展卫生技术评估（health technology assessment，HTA），即对诊断试验和诊断技术的临床意义进行系统的评价，为决策者提供科学信息和决策依据；④建立临床指南，指南代表建立临床路径的系统方法，临床指南是提高患者医疗质量的重要手段。

（三）任务

①按临床流行病学科研方法学，制订检验医学的各种类型研究的设计原则，使之做到规范化。②按临床流行病学方法学，制订检验医学文献的评价原则，并运用这些原则对各种检验医学研究结果和文献进行评价。

在使用证据的时候，必须对他人的研究结果和文献，进行严格地评价，以判断其是否为当前的最佳证据；循证检验医学的单个研究评价和系统评价主要包括两方面内容：①诊断试验的技术质量评价，主要从研究设计、方法的精确性、准确性、重复性、敏感性、特异性等方面进行评价。②诊断试验的诊断准确性评价，主要采用meta分析，对目标疾病的敏感性、特异性进行评价，对似然比（likelihood ratio，LR）、相对风险性（odds ratio，OR）进行分析。③对检验医学技术，包括检验试剂进行评估。到目前为止，无论是Cochrane协作网（Cochrane collaboration，CC）还是中国循证医学中心，只建立了防治性研究的系统评价资料库，虽已有诊断试验方法学组，但尚未建立起诊断试验的系统评价资料库。作为诊断试验的重要组成部分的检验医学，其方法技术数以千计，且新技术新试剂层出不穷，日新月异。检验医学的系统评价必将进入CC和中国循证医学中心的资料库。④为临床医师提供真实可靠的诊断证据，这也是循证检验医学的根本目的。归根结底，检验医学的任务就是向临床医师提供最真实的诊断依据，循证检验医学就是制订和实施一系列科学性强的措施来保障证据的真实性。⑤向临床医师提供最有利于患者的诊断方案，这是“以患者利益为核心”的循证医学基本思想的体现。临床医师在选择诊断方案的时候，与作治疗决策一样，要充分考虑患者的价值取向，要对患者具有高度负责的精神。实验医学家为临床医师提供的诊断方案中，应该有各诊断试验的诊断效能、成本-效果分析等的信息，以供临床医师抉择，同时应使卫生资源得到合理使用，使患者真正享受到合理优质的服务。

（四）实施步骤

循证检验医学的核心是更好地解决临床问题。或者说，给临床提供检验医学的解决方案来促进患者的健康。循证检验医学的研究和实践遵循循证医学同样的方法和路径，一般通过5个步骤进行，即提出临床问题（ask）、获得证据（acquire）、评阅证据（appraise）、结果应用于患者（apply）、效果评价（assess）。如果证据（可能出现在临床诊治的方案中）未正确应用，要适当修订方案，再次培训人员、应用证据、评价实施效果。这一过程不断循环进行的，因此也称为5A循环。

1.提出临床问题

提出临床问题是循证检验医学的第一步。检验医学的重要工具就是诊断试验（diagnostic test）。虽然称为诊断试验，但其作用并不只限于疾病的诊断，它还与疾病的预防、治疗、治疗监测以及预后判断等密切相关（图1-8）。检验医学就是围绕这一过程提出临床问题，主要问题包括：①在没有症状或者症状的早期是否有诊断试验？②是否有诊断试验进行某种疾病的确诊或排除？③在治疗过程中，是否能提供诊断试验帮助医生选择和优化治疗方案？④能否提高治疗监控指标？⑤患者的预后如何？通过这些问题的提出和有效的解决，可以帮助医生采取更有效的临床措施，确保临床效果。表1-16以B型尿钠肽（BNP）对呼吸困难的患者为例进行说明。

循证检验医学问题的提出遵循PICO原则，即提出问题的内容应该包括：①人群、患者或临床问题（population，patient或problem of interest）；②干预措施或暴露因素（intervention）；③对照（comparator或control）；④临床结局（outcome）。在上面提到的临床问题，检验指标BNP是否能用于呼吸困难患者的鉴别诊断，按照PICO原则如表1-17。

2.获得证据

回答临床问题需检索有关医学文献数据库。循证医学资源主要有系统评价数据库、临床实践指南数据库、循证医学期刊及其他相关实践。医学文献数据库是循证医学证据的重要来源。

3.评阅证据

对收集到的临床资料，循证医学强调证据分析。主要回答以下问题：结果是什么？结果是否真实？目前国际上对不同类型的临床研究建立了不同的规范和标准，如临床随机对照试验的报告标准（Consolidated Standard of Reporting Trials，CONSORT）、观察性研究的报告标准（STROBE）、非随机对照研究报告标准（TREND）、诊断试验正确性的报告标准（Standard for Reporting of Diagnostic Accuracy，STARD）、系统综述或meta分析报告标准（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses，PRISMA），它们分别规定了不同的流程图和报告清单。

评价治疗研究的证据按质量及可靠程度分为5级（可靠性依次降低），一级：所有随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）的系统评价（metaanalysis）。二级：单个的样本量足够的RCT。三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究。四级：无对照组的系列病例观察。五级：专家意见。国际公认RCT的系统评价或RCT的结果是证明某种疗效的有效性和安全性最可靠的依据（“金标准”），在没有这些“金标准”的情况下，可依次使用其他依据及时找出更好的证据来使用。

4.结果应用于患者

主要涉及的问题包括①通过证据评阅认为真实可靠的结果能否应用到我们的患者；②利弊分析，如治疗作用、不良反应、费用问题等。

5.效果评价

主要是评价干预措施的临床效果。诊断试验也是一种干预措施，和其他干预措施一样，如果一项诊断试验不能影响医生对患者诊断、治疗的决策或对患者的临床结果没有影响，那么说明它没有临床意义。

（黄　玥）