第十二节 即时检验

一、即时检验的定义

即时检验（point-of-care testing，POCT）是指在患者身边进行的临床检测。“point-of-care testing”具有复杂的含义，其他许多词也从不同方面表达了它的内容，如“bedside testing”（床旁检验）、“nearpatient testing”（患者身边检验）、“physician’s office testing”（医师诊所检验）、“extralaboratory testing”（检验科外的检验）、“decentralized testing”（分散检验）、“off site testing”（现场检验）、“ancillary testing”（辅助检验）、“alternative site testing”（替代现场检验）、“home use testing”（家用检验）等。POCT通常不一定是临床检验师来进行，是在采样现场即刻进行分析，省去标本在实验室检验时的复杂处理程序，快速得到检验结果的一类新方法。实际上“即时检验”的中文翻译也没有表达出POCT的完整含义。

二、POCT的特点

POCT具有以下几个特点：

1.快速，POCT的主要目的就是减少TAT，更快地得到实验结果。

2.提高了诊治效率，例如对于急性心肌梗死的诊断，心肌损伤标志物cTnI即时检验的应用可使此类急性患者的诊断和治疗方案的确定变得更迅速，整个过程只需要15min。

3.降低了诊治不及时的风险。

三、POCT仪器分类

POCT之所以得到迅速应用，很重要的是POCT仪器得到迅速发展。POCT仪器具有小型化、操作方法简单化、结果报告即时化等特点。

（一）根据POCT仪器的大小和重量分类

可分为桌面（benchtop）型、便携型、手提式及手提式一次性使用型。

（二）根据所用的一次性装置分类

可分为单一或多垫试剂条、卡片式装置、生物传感器装置、微制造装置以及其他多孔材料等多种装置。

（三）按照仪器用途分类

可分为血液分析仪、快速血糖检测仪、电解质分析仪、血气分析仪、药物应用监测仪、抗凝测定仪、心肌损伤标志物检测仪、甲状腺激素检测仪、酶联免疫检测仪、放射免疫测定仪等。

（四）根据仪器检测项目的用途分类

1.用于疾病的一级预防的检测项目

葡萄糖、HbA_1C、微量白蛋白尿、电解质、胆固醇、C反应蛋白、尿分析、凝血标志物、沙眼衣原体、HIV、链球菌等。

2.用于急诊室的检验项目

电解质、血气分析、葡萄糖、肌酐、淀粉酶、心脏标志物、脑损伤标志物、凝血标志物等。

3.用于重症监护的检验项目

电解质、离子钙、离子镁、血气分析、葡萄糖、乳酸、渗透压、肌酐、血红蛋白、凝血酶原时间等。

四、POCT原理

（一）干化学法

干化学法（dry chemical assay）是以被检测样品中的液体作为反应媒介，待测物直接与固化于载体上的干粉试剂反应的一种方式。所谓“干化学”是与传统的“湿化学”（即溶液化学）相对比较而言的。它与传统湿化学最大的区别就在于参与化学反应的媒介不同。它可以与光度计、传感器和电极技术等检测技术联用进行临床样本分析，包括双层膜法、多层膜法。此技术目前已被广泛应用于血糖、血尿素氮、血脂、血氨及心脏、肝脏等酶学生化指标的POCT检测。图2-46为干化学技术对cTnT进行检测原理示意图。

（二）免疫胶体金技术

免疫胶体金技术（immune colloidal gold technique）是以胶体金标记结合抗原-抗体反应的免疫标记技术。胶体金颗粒具有高电子密度的特性，金标蛋白结合处，在显微镜下可见黑褐色颗粒，当这些标记物在相应的标记处大量聚集时，肉眼可见红色或粉红色斑点，这一反应可以通过银颗粒的沉积被放大。该类技术主要有斑点免疫金渗滤法（dotimmunogold filtration assay，DIGFA）和免疫层析法（immunochromatography assay，ICA），被广泛应用于快速检测蛋白质类和多肽类抗原。

（三）化学生物传感器技术

利用离子选择电极、底物特异性电极、电导传感器等特定的生物检测器进行分析检测。该类技术是酶化学、免疫化学、电化学与计算机技术结合的产物。

（四）免疫荧光技术

通过检测板条上激光激发的荧光，定量检测以pg/mL为单位的检测板条上单个或多个标志物。检测系统通常由荧光读数仪和检测板组成（图2-47）。检测板采用层析技术，分析物在移动的过程中形成了免疫复合物。如检测HbA_lc使用的是免疫竞争法，当检测缓冲液与加入了溶血缓冲液后的全血混匀时，荧光标记的抗HbA_lc抗体与血样中的HbA_lc结合，然后当该样品混合液加入到检测板的加样孔后，样品中的HbA_lc和固定在检测板上的糖化血红蛋白则会与检测抗体（荧光标记抗体）竞争性地结合，反应平衡后，样品中的HbA_lc越多，固定在检测板上的糖化血红蛋白与荧光标记抗体结合的机会就越少，最后读出检测板所示荧光强度。荧光信号强弱与HbA_lc的量成反比。仪器内部有两个光学系统：荧光检测系统监测HbA_lc浓度；另一个光学系统检测总血红蛋白浓度。仪器将这两个参数转换为比值（%）显示在屏幕上，就是HbA_lc的相对浓度（占总Hb的比率）。测定HbA_lc的检测板含有一个固定了HbA_lc的检测线和一个固定了抗生物素蛋白的质控线。

（五）红外和远红外分光光度技术

此类技术常用于无创性检测POCT仪器。如用于儿科经皮检测新生儿胆红素，不用采血，可直接观测，患儿家长易于接受。

（六）生物芯片技术

生物芯片技术是最新发展起来的技术，芯片面积小，制作方便，多个项目可在一个芯片上同时检测。

未来的POCT技术将向图形分析、纳米技术、微流体技术、表面等离子共振技术等方向发展。

五、POCT检测的质量控制

临床检测的质量控制包括分析前、分析中和分析后3个阶段共十多个步骤。POCT的优点是减少或去除了检测过程中的部分问题（如样品转运、结果传输等），但产生一些新的问题和潜在的误差（如检测结果的质量）。

（一）分析前

1.选择合适的POCT检测装置

采用或接受POCT方式应重视与提高患者的医疗护理水平、医疗结局的改进、医疗费用水平的关系。选择时不仅应考虑速度快，更应考虑所在医疗机构的实际需求，适合临床实践应用。

2.POCT设置的检测项目（尤其是组合项目）是否合适

不适当的组合项目有可能给临床一些没有更多价值的信息，无谓地增加费用，甚至可能误导临床。

（二）分析中

1.正确评价POCT的准确性和精密度

一般来说POCT主要关注的是简单、快速和价廉，其检测的准确性和精密度比临床实验室的要求要低。例如cTnI或cTnT是诊断心肌损伤的重要标志物，检测的灵敏度对早期诊断意义重大。目前临床实验室采用免疫分析仪检测cTn时最低可检测到1ng/L的cTnI，或3ng/L的cTnT，而采用POCT方法最低只能检测到50ng/L的cTnI，或30ng/L的cTnT。因此，采用POCT检测cTn时，其检测灵敏度明显不能满足早期诊断的需求，POCT检测cTn用于心肌损伤的早期诊断时应该慎重。

2.质量控制的方式

无论是标本采集、加样方式，还是检测方式，POCT均不等同于传统的临床实验室检查方式，因此，质控方式不能完全照搬一般的模式。例如，对便携式血糖仪的质控管理，有些文章报道采用静脉全血或血浆标本作为质控物，通过定量加样的方式检测，以观察判定检测结果是否准确可靠，而这种方式与患者检测的实际方式（采用外周毛细血管血、非定量加样）有较大不同。这样的质控方式难以真正达到了解进而控制检测质量的目的。

3.使用人员

POCT检测的分析误差在相当程度上是由于使用人员引起的。因此，使用者在操作POCT之前应得到良好的操作培训。

4.POCT装置的校准和维护

POCT装置的定期校准十分重要，尤其是操作者为非检验专业人员时。应该认识到不准确的检测结果比没有结果对临床诊治的影响更坏。而校准和定期维护对保证检测结果的准确性至关重要。校准和维护要有一定的专业化知识，要严格按照生产厂商规定的要求和操作程序进行，有疑问时应请相关检验专业人员协助解决。

（三）分析后

在很多情况下，POCT是非专业人员进行操作和使用，检测得到的结果如何应用也是应该关注的问题。

（徐克前）