2008年全国大骨节病防治项目技术报告

刘运起　周令望　刘　辉　高　本　邓　晴

按照卫生部“2008年度中央补助地方公共卫生专项资金地方病防治项目管理方案”规定和“2008年度中央补助地方公共卫生专项资金地方病防治项目技术实施方案”（以下简称“技术方案”）要求，各监测省份基本完成所承担的项目任务，并将数据上报至国家地方病控制中心大骨节病防治研究所，现依据各监测省份上报数据进行汇总、分析，报告如下。

一、项目任务

（一）儿童病情调查

各监测省份依据近3年调查和监测的资料，选择本省病情最重的病区县作为监测县，如果病情现况不清，可选择历史重病区县作为监测县。遵照上述原则，按照地方病防治工作的安排，在河北、山西、内蒙古、辽宁、吉林、黑龙江、山东、河南、四川、西藏、陕西、甘肃和青海13个省（自治区）中选取63个县作为监测县，并在河北、山西、辽宁、吉林、黑龙江、山东、河南7个监测省份的每个监测县中选择3个病区村作为监测点；在内蒙古、四川、西藏、陕西、甘肃、青海6个监测省份的每个监测县中选择2个病区村作为监测点。按要求共计划调查148个病区村，各省份分布为：山东和河南各3个村，河北和辽宁各6个村，青海8个村，山西、黑龙江、陕西和甘肃各12个村，内蒙古16个村，吉林18个村，四川和西藏各20个村，如表1所示。在此基础上，各监测省份按已掌握的病情资料，将儿童X线阳性检出率进行排序，选择7～12岁儿童X线阳性检出率近3年最高的自然村，其中优先选择7～12岁儿童X线阳性检出率大于10%的病区村作为“一类监测点”；将多年没有病情数据的历史重病村或群众有反映而未做调查的可疑病村作为“二类监测点”，对各监测县中的两类监测点分别抽样。抽取100名7～12岁儿童进行临床检查和右手X线片拍摄，并对被抽取村的人口基数和预防措施进行调查。

（二）重点病区预防性补硒

按照《2008年地方病防治项目管理方案》的要求，通过在大骨节病未控制的低硒地区实施预防性补硒，达到预防儿童大骨节病出现新发病例的目的。在四川、西藏、陕西、甘肃和青海5个省（自治区）中的重点病区开展95万人的补硒工作，其中四川35万人、西藏10万人、陕西20万人、甘肃20万人和青海10万人。选择大骨节病病区（优先选择重病区）相对集中的低硒地区，以县或乡为单位供应硒碘盐，补硒干预时间为1年。硒碘盐生产须在省级地方病防治机构指导下，由硒碘盐定点生产厂家加工，加工后的硒碘盐须经指定的检测部门检测合格后方可使用，以确保硒碘盐的安全性。按GB 14880—1994《食品营养强化剂使用卫生标准》，硒碘盐中硒含量应控制在3～5mg/kg，并在项目实施6个月时评估硒盐覆盖率和居民户合格食用率。实施本项目的地区须满足技术方案的验收标准，补硒后满足以下要求：硒盐覆盖率大于95%；合格硒盐食用率大于90%；儿童发硒水平大于等于0.2μg/g，且小于等于0.55μg/g。参考标准GB/T 5009.93—2003《食品中硒的测定》标准方法，进行盐中硒含量和发硒含量测定。

（三）成人大骨节病治疗

为了在大骨节病重病区，对贫困的大骨节病病人提供救治服务，缓解病人临床症状，改善生活质量，并为科学防治成人大骨节病积累经验，本年度在四川和西藏大骨节病病区开展Ⅰ度重症或Ⅱ度、Ⅲ度成人大骨节病病例试点治疗。计划四川治疗5 000例、西藏治疗2 000例。主要采用缓解临床症状、改善关节功能的口服药物进行治疗，严禁使用激素类药物。监测省根据本省情况制订治疗实施方法并选择相应药物，由具有临床执业医师资格的医务人员实施治疗。在用药前后按骨关节炎评分标准（Lequesne指数）和X线片膝关节间隙多点测量进行疗效评估。

二、项目完成情况

（一）儿童病情调查

本项目共调查173个病区村，总完成率为116.89%。除西藏以外，其余各监测省均按要求完成了儿童病情调查任务。西藏完成了项目要求调查村数的60.0%、检查人数的79.7%。各省病情调查完成情况见表1和图1。

（二）重点病区补硒

本项目中，实施预防性补硒的地区包括：四川省阿坝州12个病区县，覆盖人口80.2万；陕西省1个病区县，覆盖人口27.0万；甘肃省2个病区县，覆盖人口88.5万；青海省3个县的3个重病区，覆盖人口3.6万，未达到10万人补硒的任务要求；西藏自治区仍未开展补硒工作，但作为补硒前的基线调查，采集了1 701份盐样和925份儿童发样。陕西、甘肃、四川和青海在项目实施6个月时完成了硒盐投放后的评估。

（三）现患病人治疗

四川省在阿坝州、甘孜州、雅安市、绵阳市、广元市、巴中市、凉山州7州（市）24个县对5 093名成人大骨节病现患病人开展了为期6个月的治疗工作，其中19个县按项目要求进行了疗效评估。西藏自治区2010年初完成治疗用药的采购，未完成现患病人治疗任务要求。

三、项目实施结果

（一）儿童大骨节病病情监测

1.临床检查结果

共检查13个监测省173个病区村，7～12岁儿童15 551名，检出Ⅰ度及Ⅰ度以上大骨节病儿童412例，检出率为2.65%，略高于2007年度项目的调查结果（2.08%）。其中，西藏检出239例（14.99%）；青海检出86例（8.30%）；甘肃检出35例（2.85%）；黑龙江检出24例（1.94%）；内蒙古检出9例（0.49%）；河北检出5例（0.75%）；四川检出14例（0.63%），其他监测省份均未检出临床病例。各省份临床病例检出结果及病情分布情况见表2、表3。

西藏昌都地区调查的三个病区村临床检出率均超过30%，其中丁青县协雄村为41.50%（83/200）、八宿县普拉村为39.00%（78/200）、芒康县普拉村为38.50%（77/200）。此外，临床检出率超过10%的病区村均分布在青海省，其中班玛县的王柔村为17.95%（7/39）、格日则村为13.64%（3/22）、要什道村为11.54%（6/52）、果芒村为 11.11%（3/27）；兴海县的下鹿圈村为 15.38%（4/26）、上鹿圈村为 15.00%（6/40）、下村为14.01%（22/157）。黑龙江省孙吴县调查的三个村临床检出率均在7%～8%之间。上述三省（自治区）临床检测结果显著高于以往调查结果。

按照监测点的类别统计，一类监测点平均临床检出率为7.08%，显著高于二类监测点（0.91%）。临床检查结果显示，重病区村全部集中在西藏昌都地区，中等病区村主要集中在青海省的班玛县和兴海县。

2.X线检查结果

在调查的173个病区村15 551名7～12岁儿童中，X线阳性检出512例（3.29%），略低于2007年度项目调查的结果（3.89%），其中干骺端阳性检出392例（2.52%）。阳性检出率＞20%的病区村仅为内蒙古的大珠莫太村；检出率≥10%的病区村有19个，占调查村总数的11.0%，其中内蒙古有7个（占其调查点31.8%）、青海有6个（占其调查点26.1%）、西藏有4个（占其调查点33.3%）、四川有2个（占其调查点9.5%）。各省儿童X线检查结果见表4、表5。

一类监测点的平均X线阳性检出率为5.75%，显著高于二类监测点（2.21%）。

（二）重点病区补硒

本项目在四川、陕西、甘肃、西藏和青海5个省（自治区）开展食盐加硒干预工作。情况如下：①西藏病区由于近年补硒项目一直未开展，按项目要求，今年进行了补硒前病区硒水平基线调查，目前盐样和儿童发样硒含量测定工作尚未完成；②四川在阿坝州投放硒盐的12个县均进行了食盐和儿童头发硒含量测定，硒盐覆盖率为74%，但居民户合格硒盐食用率仅为13%（n=600），主要原因是多数病区居民家中仍存有部分地震后国家供应的碘盐，因此仅少数居民在市场上购买硒碘盐食用。但儿童发硒均值却为0.26μg/g，可能与病区居民地震后食用国库粮和外进食品有关；③陕西省在旬邑县抽取5个村进行了食盐和儿童头发硒含量测定，食盐中硒含量均值7.6mg/kg与上年度（7.7mg/kg）相比基本一致，覆盖率为96%，但居民户合格硒盐食用率仅为2%（所抽取50份被检样本中仅1份达标），主要原因是硒盐中硒含量超过3～5mg/kg这一国家GB 14880—1994《食品营养强化剂使用卫生标准》，儿童发硒含量均值为0.34μg/g，与上年度（0.36μg/g）相比变化不大；④甘肃省在宁县和渭源县共抽取10个村进行了盐硒和发硒含量测定，盐中硒含量均值为6.4mg/kg，比上年度（5.8mg/kg）略有提高，覆盖率为96%，其居民户合格硒盐食用率也仅为15%（n=100），其原因与陕西省情况相同，儿童发硒含量均值为0.44μg/g；⑤青海省由于将2008年补硒项目延迟到当年年底才进行，并属首次补硒，按“技术方案”要求，2008年年底前进行了硒水平基线调查。2009年补硒后结果显示，补硒前食盐中未检出硒，补硒后食盐中硒含量均数为4.0mg/kg，覆盖率为99%，居民户合格硒盐食用率为80%（n=175），补硒前发硒含量均值为0.14μg/g，补硒后为0.21μg/g，达到项目要求标准。

（三）成人大骨节病治疗

四川省采用消炎镇痛类药物、软骨保护剂和抗氧化剂等中成药或西药治疗了5 093名成人大骨节病现症病人，其中19个县3 737名病人用西安大略和麦克马斯特大学（Western Ontario and McMaster University，WOMAC）骨关节炎指数评分标准对疗效进行了评估，总有效率为68.3%，其中联合使用硫酸软骨素、消炎镇痛药和抗氧化剂短期有效率基本能达到80%以上，而单独使用硫酸软骨素的短期疗效最不明显。西藏自治区2010年初采购了硫酸软骨素、盐酸氨基葡萄糖、复合维生素及抗骨增生片、布洛芬等预防和治疗用药，在4月份对7个地区的16个重病区县现患病人开展治疗工作。

四、分析与讨论

（一）儿童病情

本年度调查的15 551名7～12岁儿童中，临床阳性检出412例，平均检出率为2.65%，略高于2007年度项目的调查结果（检出率2.08%）。X线阳性检出512例（检出率3.29%），略低于2007年度项目调查的结果（检出率3.89%）。近年来儿童大骨节病病情监测数据显示，全国病情总体稳定在控制水平之下波动，一级预防已基本达到目的。以监测点的类别进行比较，一类监测点平均临床检出率为7.08%，显著高于二类监测点（0.91%）。一类监测点的平均X线阳性检出率为5.75%，显著高于二类监测点（2.21%）。两类监测点的显著差异一方面说明历史重病区通过有效的防治措施，使病情趋于稳定；另一方面说明重病区致病因子依然活跃，应进一步加强对大骨节病的防控工作。

本年度监测数据中，临床检查结果显示，一类监测点西藏的检出率最高（29.69%），重病区村全部集中在西藏昌都地区；二类监测点青海的检出率最高（7.23%），中等病区村主要集中在青海省的班玛县和兴海县。本次调查出现了个别监测点临床检出率偏高，且临床阳性检出率明显高于X线阳性检出率的现象，如西藏昌都3个监测村的临床检出率均接近或超过40%，而该3个村的X线阳性检出率却仅在10%左右；青海省也有7个监测村临床检出率大于10%，其中5个村X线阳性检出率在5%以下。按以往病情资料分析，临床阳性检出率应低于X线阳性检出率，并且在目前的疾病流行趋势下，出现如此高的临床阳性检出率的原因是值得关注的。在大骨节病研究初期，有研究支持手指末节内曲、指掌不接是大骨节病的临床早期指征，但由于其并不是大骨节病特异性的临床指征而逐渐被放弃使用。因此，推测出现上述现象的原因可能与临床检查时的质量控制及诊断标准有关。由于部分地区采用手指末节内曲和指掌不接作为大骨节病临床诊断依据从而使误诊率升高，导致临床阳性检出率高于X线阳性检出率。

本年度调查中平均X线阳性检出率位于前三位的省份是内蒙古（8.12%）、青海（7.14%）、西藏（5.40%），其中X线阳性检出率高于20%的病区村为内蒙古的珠莫太村，达到28%（7/25）。X线阳性检出率超过10%的病区村有19个（占调查点总数的10.98%），其中内蒙古7个、青海6个、西藏4个、四川2个。内蒙古平均X线阳性检出率与2007年调查结果（7.52%）相比略有升高，其中阳性检出率大于5%的村所占比例明显增加（2007年为58.6%，2008年为77.3%）。1990—2008年的监测结果表明，内蒙古自治区儿童大骨节病病情总体处于下降趋势，但目前临床仍有Ⅰ度新病例发生，且X线阳性检出率位于全国首位，防治形势依然严峻。此外，在目前西部省份病情呈稳中下降趋势时，内蒙古出现病情反弹这种现象应调查其原因。青海省的平均X线阳性检出率低于内蒙古自治区，但其一类监测点的X线阳性检出率位居全国第一，并且干骺端阳性检出率占总检出率的86.67%，说明监测点大骨节病致病因子仍十分活跃。二类监测点病情相对稳定且呈逐年下降趋势，分析认为病区居民生活水平提高，食用自产粮减少，可能是某些病区在未采取任何防治措施的情况下，病情自然消退的主要原因。西藏昌都地区2007年调查的5个点，X线阳性检出率超过10%的点仅有1个（检出率为11.7%），而本次调查的3个点X线阳性检出率均超过10%，说明病情出现反弹趋势，应引起重视（昌都2008年病情数据未标明具体乡、村，无法直接比较）。另外，黑龙江省孙吴县的3个监测点临床及X线阳性检出率均在7%～8%，尽管与西部重点病区相比，检出率并不显高，但这种高检出率现象在东部7省病区中出现应调查其原因。

综上所述，抛开上述分析对个别病区的调查数据质量存在的质疑，无论从临床还是X线检查结果均提示，目前西部省份的重病区村仍是大骨节病防治的重点区域。

（二）重点病区补硒

大骨节病一级预防措施主要是“换粮”，但目前西部省份中的多数重点病区仍处于欠发达地区，受地方经济和病区居民生活水平的制约，“换粮”措施难以普遍落实，因此采用补硒方式作为控制重点病区儿童病情的主要措施。除西藏病区外，其他省份的补硒干预已基本覆盖重点病区。甘肃、陕西和青海省上报数据显示，补硒后病区儿童硒营养水平已达到或超过生理基础需求。补硒作为一种预防手段，需要特别注意硒元素的双重性，严格按国家GB 14880—2012《食品营养强化剂使用卫生标准》执行，低硒地区食用盐中加硒元素达3～5mg/kg能完全满足人体生理基本需求，因此，今后陕西、甘肃在补硒工作中应参照该标准执行。

五、问题与建议

（一）西藏自治区的病情调查与防治

近年来，尽管各项病情调查和防治工作都将西藏自治区列为全国病区省份中重点落实的地区，但其病情调查和防治工作进度却始终滞后于全国总体水平。以往调查数据显示，昌都地区儿童病情总体已达到控制水平，然而今年病情却出现了较大波动，尤其是临床检出率变动更大。这其中存在两个可能性，其一，病情确实出现严重高发趋势；其二，临床检查质量控制存在问题。由于该三个点X线阳性检出率低于临床检出率近30个百分点，因此更倾向于后者。再者，近年昌都病区儿童病情调查数据不全，使得昌都病区病情现况无规律可循，因而难以确切估计病情流行趋势。特别是西藏自治区作为我国控制儿童大骨节病新发病例的重点地区之一，在补硒项目方面，近年通过中央补助地方，地方病防治项目已连续多年进行了投入，但迄今仍未落实，甚至基线调查还未完成。另外，病情调查和现患病人治疗工作多年来也未按项目要求执行。

通过调查了解，主要原因如下：①自治区财政部门拖延或减少专项经费下拨，致使基层无法正常开展工作；②基层专业技术力量相对薄弱。为了能使西藏自治区防治工作进度与全国同步，建议：①自治区政府应重视地方病防治工作，加强政府统筹和管理力度，特别是经费调拨和各级职能部门的协调；②按项目“管理方案”和“技术方案”要求，切实落实责任制和问责制；③全国范围内抽调专家，协助西藏开展1～2年的防治工作，并在现场工作同时培养当地基层防治人员。

（二）青海省儿童病情的控制

近几年的病情调查数据显示，尽管青海省总体病情，以及各重点病区村的病情均呈下降趋势，但仍有部分病区村儿童病情持续在控制标准以上波动，是目前我国控制大骨节病新发病例的重点地区。这些病区村相对比较集中，易于采取干预措施。针对这部分病情已经清楚的病区，应加大防控力度。通过地病中心大骨节病所和青海地方病所合作，2008—2009年对贵德县斜马浪村“换粮”干预结果显示，儿童临床和X线阳性检出率均显著下降（2008年为8.00%和24.00%，2009年为0.00%和15.56%）。2007—2009年，青海省教育部门对海南州各村级小学逐步采取了集中办学模式，实行寄宿制，因而2009年国务院扶贫办在贵德县病区乡的寄宿制学校开展了“异地育人”防治大骨节病试点工作。建议该省病区县参照国务院扶贫办的试点模式，根据病区县的实际经济能力，在中、重病区的寄宿制学校采用相应的干预措施，以便在较短的时间内控制这部分中、重病区的儿童新发病例。

（三）内蒙古自治区儿童病情的控制

近年西部病区儿童病情普遍呈下降趋势，但内蒙古自2007年扩大监测范围后，X线阳性检出率超过10%的病区村有上升趋势，特别是其一类监测点与二类监测点平均阳性检出率相差不明显（X线阳性检出率分别为9.28%和7.00%），提示该区的整体病情基本在同一相对高位。此现象应引起重视：调查其高发的原因，并需采取相应的干预措施，尽快将新发病例控制下来。

（四）关于病区基本情况调查中存在的问题

了解病区基本情况有利于指导病区下一步防治工作的开展，比如通过人口信息可以体现本次调查数据的可信限；通过食用粮类型、外购比例，以及其他干预措施等信息，与病情消长趋势比较，可以评价防控措施的成效。由于大骨节病病因尚未完全清楚，通过调查表中相关内容，可以从中了解到该地区影响病情消长的主要因素，指导该地区或其他同类地区的防治工作。而在本次调查中，西藏和青海未上报相关信息，其他省份上报数据中有漏项或不符合逻辑的现象，由于今年是该项内容通过Epi Info数据库上报的第一年，一些省份对此项工作还不十分熟悉，希望在今后的监测中，参与调查的人员认真填写列表中相关内容，省级地方病防治部门在数据汇总时要认真复核相关信息。

（五）关于病情调查质量控制的问题

目前全国儿童病情监测已纳入本项目，为使项目工作结果能更确切的反映我国大骨节病流行趋势、及时发现重点病区，并通过监测工作的推进，按病区控制标准逐步掌握控制病区数量和分布，以便将有限的资源用在重点病区防治工作，因此，在新一轮的监测任务中普遍增加了各省监测点数量。但由于近年各省有经验的老同志逐渐离岗，许多年轻同志对大骨节病诊断标准掌握还不熟悉，从而影响诊断结果。按新监测方案要求，2010年监测除对7～12岁儿童进行X线诊断外，增加了13～16岁儿童患有Ⅰ度以上临床症状必须加拍X线片的内容，目的是将临床诊断也纳入质量控制范围。因而X线诊断的质量控制将在更大程度上影响对病情的评估。建议恢复集体阅片制度，各省将监测所摄有诊断意义的X线片提交专家组集体复阅，做出统一诊断。

（六）成人病例治疗问题

目前针对现患病人治疗仍处于探索性阶段，尚无明确的治疗药物、使用剂量、自我防护等二、三级预防措施。本项目在四川、西藏安排7 000名病人的治疗试点，工作量相对集中，基层防治能力有限，不利于药物筛选和疗效评估工作的开展，况且针对现患病人的药物治疗，仅是防治措施中的一个部分，我国骨关节炎治疗指南“个人行为”疗法在缓解症状和延缓病程中的作用不可忽视。从本项目执行三年情况分析，西藏始终未开展相关工作，四川和内蒙古尽管按项目要求完成治疗人数，但在疗效评估和治疗经验方面没有取得明显进展，也难以从中总结可供推广使用的经验。因此，建议本项目缩小试点规模、扩大试点范围，选择成人病例相对集中、且曾做过相关治疗工作的历史重病区省份先进行小规模的试点，便于尽快拿出可供借鉴的经验。

六、结论

1.病情调查数据显示，全国儿童病情总体仍稳定在控制水平限以下低位波动，特别是青海省病区病情下降趋势明显。尽管我国西部病区病情呈稳中下降趋势，但无论从临床检查结果还是X线检查结果均提示，西部地区中的个别重病区村仍是目前控制儿童病情的重点地区。

2.西藏昌都地区、青海班玛县及黑龙江孙吴县病区的临床检出率与X线阳性检出率与以往病情调查数据相比偏高，经分析可能与质量控制有关，需进行复核。在今后工作中，要加强质量控制意识、健全质量控制机制。

3.尽管陕西、甘肃重点病区食盐补硒覆盖率超过95%，但居民户合格使用率却很低，原因是投放的硒盐中硒元素超过项目“技术方案”要求（3～5mg/kg），在今后补硒工作中应引起重视。