第三节　脑出血案例

【案例概要】

患者，男性，57岁，已婚，高中学历，工人。

（一）主观资料（S）

突发左侧肢体无力伴意识障碍3小时。

患者3小时前与同事争吵时突感左侧肢体无力，之后歪倒在沙发上，同事发现其意识不清，呼之不应，无恶心、呕吐，无四肢抽搐及大小便失禁，为进一步诊治，将患者送至社区医院就诊。

既往史：高血压病史20余年，最高血压达200/110mmHg，平时服用氨氯地平5mg，1次/d，血压控制于150~160/90~100mmHg；血脂异常史数年，间断服用瑞舒伐他汀治疗。否认糖尿病、冠心病病史。家族史：其母亲有高血压、卒中病史。生活方式：吸烟30余年，20支/d；饮酒20余年，平均每日250ml白酒。平时无体育锻炼习惯，喜欢油腻及腌制食品。家庭收入稳定，家庭关系良好，与妻子及儿子生活在一起，近期因工作原因感压力较大。

考虑脑出血可能。

脑出血是指发生在脑实质内的出血，具有发病急、病情变化快、致死率和致残率高的特点。高血压是脑出血最常见的原因。绝大多数为高血压伴脑小动脉病变，在血压骤升时破裂，又称高血压脑出血。脑出血多发生于中老年人，寒冷季节易发病，多有高血压病史，常在剧烈的情绪激动时发生，短时期内达高峰，常有头痛、恶心、呕吐、意识障碍、神经功能缺损等症状。

该患者起病急骤，发病前有情绪激动史，并迅速出现局灶神经功能缺损症状及意识障碍，结合既往长期高血压病史，故考虑脑出血可能性大。

需警惕其他引起意识障碍的疾病，如颅内感染、肿瘤、中毒及全身性疾病等。

首先评估生命体征，并进行一般体格检查和神经系统检查；在生命体征平稳的情况下选择相应的辅助检查：

影像学检查是脑出血诊断的重要手段，尤其是头颅CT检查是诊断早期脑出血的“金标准”。因此只要患者病情允许，都应该进行影像学检查以明确诊断。CT平扫可迅速、准确地显示血肿的部位、出血量、是否破入脑室及周围脑组织受损等情况；而脑血管检查，如CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）等，有助于了解导致脑出血病变的血管及病因。

① 血常规、血糖、肝肾功能和电解质；② 心电图和心肌缺血标志物；③ 出凝血功能；④ 血氧饱和度。

（二）客观资料（O）

体温36.9℃，呼吸20次/min，脉搏112次/min，血压194/110mmHg，SaO2 94%，身高174cm，体重75kg，BMI 24.7kg/m2。昏迷，查体不合作；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，压眶反应（+）；颈软，无抵抗；双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音；心率112次/min，律齐，未闻及杂音；左侧肢体肌力0级，左侧巴宾斯基征阳性。

血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能均无异常；血糖：10.4mmol/L；血脂：TC 6.32mmol/L，LDL-C 4.01mmol/L，HDL-C 1.05mmol/L，TG 2.08mmol/L，脂蛋白（a）694nmol/L；心肌损伤标志物：cTnT 0.010μg/L，NT-proBNP 237.8ng/L。

心电图：① 窦性心律；② T波改变（T波在V4~V6导联低平、倒置）。

全科医生将患者转至上级医院后检查结果：头颅CT示右侧基底节区高密度影，考虑脑出血。

目前诊断：

诊断标准：① 急性起病；② 局灶神经功能缺损症状（少数为全面神经功能缺损），常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度的意识障碍；③ 头颅CT显示出血灶；④ 排除非血管性脑部病因。该患者起病急，病情发展迅速，伴有神经功能缺损症状，头颅CT提示右侧基底节区高密度灶，无其他非血管性脑部疾病，符合脑出血诊断标准。

患者有高血压病史多年，最高血压200/110mmHg，并发脑出血，故为高血压3级（很高危）。

有血脂异常病史，服用他汀类药物，诊断明确。

脑出血患者可采用卒中量表评估病情严重程度、判断预后及指导治疗。常用的量表有：① 格拉斯哥昏迷量表（GCS）（表2-5）；② 美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）；③ 脑出血评分量表。

该患者GCS评分为6分，属于重型。

需要与以下疾病进行鉴别：

好发于老年人，多于安静或睡眠中起病，部分患者起病前可有多次TIA发作史，头颅CT表现为脑实质内低密度病灶。

发病年龄较轻，起病急，表现为持续性剧烈头痛，神经系统体征以脑膜刺激征为主；头颅CT示蛛网膜下腔内高密度影。

如药物中毒、代谢性疾病等（低血糖、肝性脑病、尿毒症），主要从病史、相关实验室检查提供线索，头颅CT无出血性改变。

（三）问题评估（A）

脑出血；高血压3级（很高危）；血脂异常。

（1）危险因素：高血压，血脂异常，长期吸烟、饮酒，缺乏体育锻炼，喜欢油腻及腌制食品。

（2）患者血压控制不佳。

可能并发脑水肿、颅内高压，需警惕脑疝的出现。

患者依从性不高，但经济收入稳定，家庭和睦，能提供较好的心理和生活照顾。

脱水降颅内压，防治各种并发症，降低致残率和死亡率。

卧床2~4周，保持安静，避免情绪激动；监测生命体征，适当抬高床头，保持呼吸道通畅，注意水、电解质平衡和营养等。

脑出血后脑水肿约在48小时内达到高峰，3~5日后逐渐消退；脑水肿可造成颅内高压，而颅内高压是影响脑出血死亡率和致残率的主要因素。积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的关键环节。

脑出血急性期常合并高血压，急性期血压管理非常重要。目前的指南推荐对于收缩压超过150mmHg、无急性降压治疗禁忌证的脑出血患者，将收缩压降至140mmHg是安全的，并且可能改善患者的功能预后；当患者收缩压>220mmHg时，在持续血压监测下积极降压是合理的，但应根据患者高血压病程的长短、基础血压值及入院时血压情况决定降压目标。在降压治疗期间应监测血压，避免血压变异性过大。

如有凝血功能障碍，可针对性给予止血药物治疗。

如感染、应激性溃疡、癫痫发作等，可予相应药物治疗。

严重的脑出血患者可考虑外科手术治疗。通常以下情况需要考虑手术治疗：① 基底核区中等量以上出血（壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml）；② 小脑出血≥10ml或直径≥3cm，或合并明显脑积水；③ 重症脑室出血；④ 合并脑血管畸形、动脉瘤等血管病变。

脑出血后，只要患者的生命体征平稳，病情不再进展，宜尽早进行肢体功能、言语功能及心理的康复治疗，促进肢体和言语功能的恢复，提高生活质量。

脑出血起病急，进展迅速，预后差。一旦在社区中疑为脑出血可能时，应立即转诊至上级医院进一步明确诊断和治疗，具体转诊指征见第二节“动脉粥样硬化性脑梗死案例”。

（四）问题处理计划（P）

待病情稳定后，可进一步行CTA或MRA排除颅内动脉瘤或动静脉畸形所致的出血，同时可进一步行头颅增强MRI，排除颅内肿瘤。

社区全科医生详细了解患者发病过程、既往病史，并进行神经系统查体后，考虑患者脑出血可能，立即将患者转诊至上级医院，并收入神经内科重症监护病房（ICU）治疗。患者入院后予监测生命体征、脱水降颅内压（甘露醇、呋塞米）、营养支持、控制血压（乌拉地尔）、防治感染及消化道出血等治疗；请神经外科会诊后考虑患者出血量大于30ml，决定给予手术治疗，故行开颅血肿清除术，手术顺利。

患者术后意识逐步转清，病情趋于稳定，后辅以肢体功能康复锻炼，4周后出院转回社区医院康复功能锻炼。全科医生给予患者以下治疗：

① 健康教育：低盐低脂饮食，每日食盐量6g/d以下，油脂量20~30g/d，减少饱和脂肪酸的摄入；食物多样，要求每日膳食应包括谷薯类、蔬菜水果类、畜、禽、鱼、蛋、奶类、大豆坚果类等食物；每日摄入300~500g蔬菜，新鲜水果200~350g；戒烟戒酒。

② 康复锻炼：在康复医师的指导下，制定康复锻炼计划，进行肢体运动训练。包括关节活动度的维持和扩大训练、良肢位摆放、关节肌肉被动运动、主动及辅助运动、主动及阻力运动、轮椅使用训练、坐位及站立平衡训练、日常生活能力训练等；根据恢复情况，康复强度由弱到强，幅度、强度和次数可逐步增加，并鼓励患者自行功能锻炼并逐渐离床活动。言语治疗（包括听觉训练），可促进语言理解、口语表达，有助于恢复或改善构音功能，提高语音清晰度等。

③ 心理康复：减轻心理压力，避免情绪激动；鼓励患者积极治疗的决心及毅力，改善生活自理能力、提高生活质量。

积极控制血压、血脂等危险因素。

① 继续降压治疗（氨氯地平5mg，1次/d+缬沙坦80mg，1次/d），降压目标为血压<140/90mmHg。

② 控制血脂在目标范围内：规律口服他汀类药物（瑞舒伐他汀10mg，1次/晚）。患者长期高血压，合并吸烟、年龄（男性≥45岁）等危险因素，调脂目标为LDL<1.8mmol/L。

全科医生建议患者定期随访，至少每3个月随访一次。随访的内容包括生活方式评估、服药依从性及不良反应、危险因素控制（血压、血糖、血脂等）、日常生活能力评估、认知功能评估、功能锻炼及恢复情况、心理状况评估等。