第一章 绪论
第一节 日间手术的概念
一、日间手术的定义
日间手术存在多种定义，这些定义是基于不同国家和地区的麻醉与外科手术的发展水平、围手术期管理模式及医保支付制度提出的。未来需要用现实和发展的眼光来定义日间手术。
国际日间手术学会（International Association for Ambulatory Surgery，IAAS）推荐的日间手术定义是“在同一个工作日完成手术或操作并出院的病例，不包括在诊所或门诊进行的手术或操作。”
中国日间手术合作联盟（China Ambulatory Surgery Alliance，CASA）对日间手术的定义是“患者在一日（24小时）内入、出院完成的手术或操作。”CASA手册同时指出：“日间手术是对患者有计划进行的手术和操作，不含门诊手术；由于病情需要延期出院的患者，住院最长时间不超过48小时。”
国家卫生健康委员会组织制定的《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》（国卫办医政发〔2022〕16号），将日间手术定义为“24小时内完成住院全流程诊疗服务的医疗服务模式。”
二、日间手术的病种和术式
日间手术的病种和术式在不同的国家和地区有所差别。欧美国家开展日间手术较早，每年的日间手术数量大，但有将肠镜和胃镜等内镜的检查与治疗也纳入日间手术范围的现象。基于我国国情，日间手术定义的内涵可以理解为通过改变医院的服务流程和管理模式，使过去需要住院1天以上的手术或其他治疗的患者，能够在1天内完成诊疗任务并出院。为了降低医院的平均住院日等考核指标而将门诊手术转换为日间手术，其实是浪费医疗资源，医保也不支持，并不值得推广。
选择适宜的日间手术病种和手术方式的基本原则是：诊治目标明确，手术方案成熟，能够在保障医疗质量和患者安全的前提下满足日间手术流程的要求，以择期手术为主。
日间手术主要适合于：①诊断明确，术前能够确定手术方式。如胆囊结石和慢性胆囊炎，行腹腔镜胆囊切除术。②诊断基本明确，可依据术中快速病理结果选择确切的手术方式。如性质不明确的甲状腺结节，通过术中快速病理结果明确结节性质，行甲状腺结节切除术或甲状腺癌根治术。③诊断不明确，但手术方式确切。如腹腔内肿大淋巴结，诊断不明确，行腹腔镜探查术以切取肿大淋巴结做病理检查。
日间手术病种和术式的选择取决于各医疗机构和专科的手术能力、麻醉技术条件及围手术期的管理水平。不同级别的医院，适宜日间手术的疾病和手术级别不同。医疗机构刚开始探索开展日间手术时，可先选择能够在2小时内完成的手术。基于严格的患者选择、麻醉方法的改进和精细的围手术期加速康复外科管理，手术时间更长的病例也可选择日间模式。如果有日间手术中心病房，患者术后能够在病房过夜观察，可以做较高难度的日间手术，如甲状腺癌根治术。
随着麻醉学和外科技术的进步，副作用较少的短效麻醉药物的逐步应用，内镜手术等微创技术的日益精进，围手术期疼痛管理方法（包括多模式镇痛和超前镇痛）与加速康复外科策略的不断升级，使手术时间和术后康复时间得以缩短，手术失血和术后并发症得以减少，术后疼痛、呕吐等症状得以减轻或缓解，这样日间手术病种和术式的选择范围将更广泛。
三、日间手术流程的重要特征
在传统住院手术的模式中，患者通常先办理住院手续，在病房完善术前检查，并进入等候手术阶段。术后在病房观察和早期康复，度过围手术期常见并发症的观察期，能够恢复基本正常的饮食和活动后方办理出院。日间手术与传统的住院手术相比，有两个典型的特征。
1.患者住院前在门诊完成术前检查，进行麻醉评估，并在家完成术前准备
按照日间手术的标准流程，专科医师在门诊筛选适宜的日间手术患者后，需要在门诊完成全部术前检查；手术需要麻醉师配合的患者还需要在麻醉门诊进行术前麻醉评估。患者完成以上要求后才能预约日间手术，并由预约护士对患者进行完整的术前健康教育。患者需要在家完成全部的术前准备工作，包括手术部位清洁、禁饮、禁食和其他各专科所需要的准备事项。如果健康教育不充分，患者不能在家正确地完成术前准备，可能出现手术无法按计划进行的情况，如全身麻醉患者在手术当天进食早餐后来医院，导致手术取消或延期。
2.出院后随访工作需要落到实处，能追踪手术并发症的发生情况和指导患者康复
外科手术并发症是难以完全避免的，只有早发现、早处理才能避免产生严重的不良后果。日间手术患者一般在术后几个小时即离开医院，需要在家逐步恢复健康，有在医院外发生手术并发症的潜在风险。因此，需要建立日间手术患者出院后随访机制，对所有的出院患者进行有效的随访，尽可能早地发现术后并发症，以指导患者及其近亲属正确处理。同时，随访内容还应包括对术后康复的指导和必要的心理辅导以克服术后焦虑。
这两个特征代表了日间手术模式的流程特点，是日间手术运行和管理相关医务人员的主要工作内容和需要重点关注的环节。
四、日间手术的优势和不足
（一）日间手术的优势
国内外多年的临床实践证明，日间手术具有便捷、高效、安全、价廉等优点，具体表现在5个方面。
1.优化医疗资源的配置
我国的日间手术研究起步较晚，初期开展日间手术的医院大多数是为了在现有规模下有效提高医疗效率，缩短平均住院日。在当前医疗改革的大背景下，人民群众对优质医疗服务不断上升的需求，与优质医疗资源的相对有限之间存在着比较严重的供需矛盾。开展日间手术可以在现有条件的基础上，通过流程创新，提高医疗效率，让更多的患者获得优质的医疗服务，有助于缓解供需矛盾。综合医院可以通过开展日间手术，避免医院规模的简单扩张。
2.降低医疗费用的负担
日间手术模式在门诊完善所有术前检查，减少了普通住院模式下患者入院后完善术前检查和等待手术的住院时间。患者当天住院、当天手术，24小时内出院，缩短了术后非必要的住院康复时间。因此，可以显著减少直接医疗费用，符合国家医疗保险控费的要求。同时，可以减少近亲属陪护、住宿、交通、餐饮等产生的间接费用，降低患者就医的经济负担。
3.提升患者的就医体验
日间手术可以在多个方面提升患者的就医体验，并有利于促进患者康复。
（1）患者参与确定手术时间：
日间手术采用预约模式，患者可以主动参与手术时间的确定。我国传统的住院医疗模式，患者是被动地接受手术时间，并且住院时间长，常与患者的工作、生活安排发生时间冲突。日间手术模式为患者提供了一定的时间选择自由度，患者可以根据自身工作、生活的时间安排，并结合手术医师的工作时间，选择合适的手术时间。
（2）就医服务：
术前检查的绿色通道，尤其是术前检查、评估、预约、健康教育的一站式服务，可以提升患者的就医体验，减轻患者面对陌生医疗环境时的茫然无措感。
（3）康复环境：
患者术后主要在家中康复，在熟悉的环境中有亲人陪伴，更能满足患者精神和物质上的需求，有利于其术后心理和生理的康复。
4.降低医院内感染的风险
为了保障日间手术的质量与安全，开展日间手术的医院需要制定严格的准入评估和日常监管制度，对于日间手术的术式、手术及麻醉医师的准入、手术患者的选择、手术环境的管控等有严格的要求。同时，由于减少了手术患者的在院时间，可以有效降低患者的院内感染发生率。
5.调动医务人员的积极性
日间手术中心的设立，特别是三级医院开展日间手术，为中层和青年骨干医务人员搭建了良好的业务训练与展示平台。日间手术对医疗服务过程的速度、精准度和质量提出了更高的要求，使从事日间手术的医务人员面临更大的挑战。同时，为推动日间手术模式的发展，各医疗机构均为日间手术的工作绩效设计了比普通住院模式更高的权重，这也在一定程度上激发了医务人员工作的积极性和主动性，形成了以技术为核心、以质量和安全为根本、以服务为宗旨的医疗模式。
（二）日间手术的不足
日间手术是我国传统住院手术模式的变革，在实际运行过程中可能遇到一些影响手术质量安全和效率的因素，如果不予以控制，不利于手术患者转变传统的就医习惯，阻碍日间手术的发展。
1.患者在医院外完成术前准备不能满足手术麻醉要求
日间手术患者需要在医院外完成术前准备，存在疑问时不能及时获得医护人员的指导，从而导致术前准备工作不完善的可能。尤其是全身麻醉手术患者在术前未能按要求禁饮、禁食时，需要在患者到达医院后立即识别并决定取消手术或延期手术，或用局部麻醉代替原计划的全身麻醉。因此，在日间手术预约阶段的健康教育时，要让患者及陪同近亲属充分理解术前医嘱并严格遵守，这一点极其重要。
2.多种因素可能导致日间手术爽约或取消
日间手术是有计划的择期手术，但多种因素可能导致手术计划取消或延期。其中，既有患者方面的因素，如突发感冒、女性月经期、工作日程改变、不能按预约时间到达日间手术中心病房等；也有医院方面的因素，如手术医师因急诊手术等缘故不能如期进行手术。
日间手术的爽约、延期和取消，不仅影响患者的就医感受和工作计划，也将影响日间手术中心病房的床位利用、手术医师的手术计划、手术室和麻醉的安排，从而降低日间手术的工作效率。因此，日间手术中心病房需要采取有效措施，管控日间手术的爽约率和取消率。
3.患者对术后康复存在困扰
患者对日间手术模式的顾虑主要集中在术后康复阶段。日间手术住院时间短，患者与医务人员的沟通机会较少、沟通时间较短。一方面，患者担心专门日间手术中心病房的医务人员专业能力不够，术后对病情的观察和治疗比专科病房差。另一方面，患者担心出院后在家康复的过程中遇到问题不能及时获得专业人员的帮助，并且术后对伤口、引流管的处理等需要多次往返医院。为了缓解患者的顾虑，日间手术中心病房需要建立适宜的随访机制，为患者提供术后随访和指导服务，确保出院后患者发生手术并发症时能及早发现、及早处理，患者有疑问时能够及时获得专业人员的指导和帮助。
五、规范和安全地开展日间手术
1.因地制宜地开展日间手术
如何界定日间手术患者的住院时间范围，在临床实践中争议较多。美国部分州要求，日间手术患者的住院时间不超过23小时59分，这主要是由于其医保支付体系规定，住院超过24小时的患者就纳入普通住院模式管理。国内部分城市和医院的医保支付体系不能报销手术患者在门诊的术前检查费用，或者要求住院时间超过48小时才能使用医保结算，这些政策影响了日间手术模式的推广。在实际操作过程中各医院对日间手术住院时间的限制有所差别，从24小时到72小时不等。医院内也可以同时存在24小时、48小时乃至72小时的日间手术模式，分别适用于不同级别或难度系数的手术。在分析对比不同医疗机构的日间手术资料时，需要认识到日间手术的定义在各医院不尽相同。
当然，国家卫生健康委员会已明确了日间手术的定义为“24小时内完成住院全流程诊疗服务的医疗服务模式。”随着日间手术作为国家医疗体制改革的重要内容和公立医院高质量发展的重要抓手，各医院在开展日间手术时，需要将住院时间不超过24小时作为日间手术患者住院时间的通用标准。这样有利于医院间共享统一的日间手术安全质量和效率评价指标，促进日间手术能力评价和培训工作的开展，同时有利于日间手术相关医保支付体系的建立和改革。
2.循序渐进地发展日间手术
开展日间手术的目的是优化医疗流程，将原来需要住院多天的手术按照日间手术模式来完成，而不是简单地将门诊手术转换为日间手术。因此，在学习或探索日间手术模式时，宜从诊断明确、手术方法成熟、术后并发症少的手术开始。通过一段时间的探索，日间手术模式成熟后，再结合医院的优势学科逐步探索难度系数大的病种和术式。新开展的术式，初期可以按48小时的日间手术模式来确保患者围手术期的安全。各个专科要循序渐进地发展日间手术，如骨关节科开展日间手术，可以先从膝关节镜的游离体取出术和半月板修复术开始，而后过渡到膝关节镜下交叉韧带重建术，再逐渐开展髋关节置换术。
（刘蔚东）