第二节 急性心肌梗死的护理
一、概述
急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）包括STEMI和NSTEMI，是在冠状动脉病变的基础上，发生冠脉血流中断或急剧减少，使相应部位的心肌发生持续而严重的急性缺血，最终导致该部位心肌出现缺血性坏死。临床表现为持续而剧烈的胸骨后疼痛、心电图特征性动态演变、血清心肌酶水平增高、发热和白细胞增加；也可并发心律失常、心力衰竭或心源性休克等。属于急性冠脉综合征（ACS）的严重类型。
二、治疗原则
第一步：降低心肌耗氧量；第二步：尽快使堵塞的冠状动脉再通，恢复严重缺血心肌的再灌注，同时应尽量减少再灌注损伤和防止血管再堵塞；第三步：改善冠状动脉血流或侧支循环，从而缩小梗死范围，维持左室功能，以平稳度过急性期，提高康复后的生活质量。治疗分为：药物治疗（包括硝酸酯类药物、抗血小板药物、抗凝血药、β受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂和他汀类药物）、溶栓治疗、经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）和冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）。
三、护理评估
（一）一般资料
同本章第一节。
（二）临床表现
判断患者是否发生AMI，主要依据3个方面：
1.典型临床表现 即胸骨后持久而剧烈的疼痛，呈压榨样、窒息或濒死感。
2.心电图有其特征性改变和动态演变，在AMI早期数小时内，心电图的典型改变即相应导联异常Q波、ST段上抬和T波的直立或浅倒，偶见高尖或深倒。
3.心肌坏死血清生物标志物显著增高。
（三）诱因及先兆
1.任何可诱发冠状动脉粥样硬化斑块破裂的原因都可以成为AMI的诱因，如剧烈活动、情绪激动、疲劳、饱餐、酗酒都可以使心率增快、血压骤升和冠状动脉痉挛，进而诱发冠状动脉斑块破裂。
2.多数患者在发病前数日有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。当患者发生心电图ST段压低、T波倒置或增高，即不稳定型心绞痛时，如及时住院可使部分患者避免发生AMI。
（四）症状评估
1.胸痛 心前区、胸骨后或剑突下压榨样剧烈的疼痛超过30分钟，含服硝酸甘油不能缓解，通常胸痛可放射到双上肢、颈部、肩部、下颌，部分患者仅表现为上腹部疼痛。
2.全身症状 发热、心动过速。
3.胃肠道症状 恶心、呕吐、上腹胀痛、呃逆。
4.少数患者可无疼痛，一开始就表现为休克、心律失常、心力衰竭。
（五）体征
发作时可出现面色苍白和出汗，烦躁、意识淡漠，大多数患者心率增快，也可减慢（如急性下壁梗死、右室心肌梗死）、血压下降、呼吸急促或呼吸困难。
（六）辅助检查
1.心电图的评估 ①梗死部位相应导联ST段弓背样抬高；②病理性Q波，T波倒置。
2.心肌损伤标志物 常用的心肌损伤标志物包括肌酸磷酸激酶（CPK）或肌酶激酶（CK）及其同工酶MB（CK-MB）、肌红蛋白（MYO）、肌钙蛋白、肌蛋白T或I（cTnT或cTnI）、乳酸脱氢酶（LDH）和同工酶LDH1等，急性心肌梗死后血清酶活性时相变化详见表1-2-1。
表1-2-1 急性心肌梗死后血清酶活性时相变化
3.超声心动图评价梗死相应导联室壁运动情况、射血分数、心脏结构、心包情况等。
4.X线检查准确评估肺淤血、肺水肿的情况和心影大小。
5.核素心肌灌注显像虽可检出梗死区充盈缺损，对诊断AMI有确诊价值，但不作为常规检查。
（七）心理因素
1.恐惧
急性期因持久而剧烈的胸痛，伴有压榨、窒息和濒死感，患者往往不敢翻身甚至不敢睁眼等；且身处陌生的环境如CCU，亲人的探望受到限制等，都会使患者感到紧张、孤独、无助，而产生恐惧心理。多见于初发病的患者。
2.焦虑
病情平稳后，患者开始担心疾病的预后，担心以后是否能恢复正常工作和生活，是否会成为家庭、社会累赘，表现出愁眉苦脸、寡言少语、唉声叹气、无精打采、对治疗失去信心等。尤其是A型性格者，事业心强，一旦病倒，即有严重的失落感。
3.抑郁
若病情严重、症状反复发作或病情恢复较慢，患者对家庭、前途和经济开始担心，表现出自卑、缺乏兴趣、情绪低沉、悲伤、过分谨慎等，甚至患上抑郁症。国外有关研究统计心肌梗死患者住院期间抑郁症的发生率为34%~45%。
心理应激反应很可能是再次诱发和加重AMI的重要因素，因此医护人员应善于发现患者情绪和行为变化，并寻找应激源，采取有效的应对措施，如及时给予患者安慰、解释、鼓励。
（八）社会因素
护士应了解患者的职业、文化、经济条件、家庭的态度、工作单位及其同事的态度，评估并维护家庭和社会对患者的支持程度。良好的社会支持可缓冲AMI患者的应激状态，对维护良好的情绪状态具有重要作用。
四、护理措施
1.加强监测
AMI早期易发生心律失常，心率和血压的波动。应尽早开始心电图和血压监测，同时注意观察患者神志、呼吸、出入量、末梢循环情况等。立即建立静脉通道并保持通畅。一般监测时间为3天，有严重心律失常、左心衰或心源性休克者，根据病情延长监测时间。必要时使用全自动除颤仪监测，插入血流导向气囊导管（临床常称为漂浮导管，Swan-Ganz导管）进行血流动力学监测和主动脉内球囊反搏（IABP）。
（1）生命体征监测：
1）神志：
定时观察神志变化并准确记录，如休克早期患者因缺氧表现烦躁、激动；若逐渐转为表情淡漠、意识模糊、昏迷则表明脑缺氧已加重。
2）血压：
血压不稳定患者需数分钟监测1次，血压稳定后可根据病情确定间断监测的时间。血压监测一般采用无创自动血压监测，对危重患者给予动脉穿刺留置鞘管进行长时间有创（直接）动脉压监测。
3）体温：
每日测3次体温，部分患者在发病后24~48小时出现体温升高，一般在38℃左右，持续3~5天消退，一般为心肌坏死组织导致的吸收热。
4）脉搏与呼吸：
可与血压监测同时进行，若出现脉搏细速、呼吸变快应及时与医生联系处理。
5）肾功能监测：
准确记录出入量，注意电解质、肌酐等的变化。
（2）心电图监测：
患者进入CCU后，即应给予持续心电及血压监测，当患者发生心律失常及血压变化时，能得到及时发现和治疗。AMI的心律失常及血压改变通常在最初24小时发生率最高，以后随病情好转逐渐减少。严密心电及血压监测须持续1~3天，心电监测的综合导联要求有清楚的P波，主波（QRS波群）向上。电极粘贴牢固且避开除颤位置。监测中发现下列异常情况应及时报告医生或加做常规心电图：室性期前收缩> 5次/min；室性期前收缩“R-on-T”现象；多源性室性期前收缩及成对或连续的室性期前收缩；一度或二度房室传导阻滞；快速心房纤颤及由于心前区不适造成的特异性ST-T改变。
（3）血流动力学监测：
AMI合并有泵功能衰竭者应用漂浮导管（Swam-Ganz）进行血流动力学监测。以了解肺动脉收缩压（pulmonary arterial systolic pressure，PASP）、肺动脉舒张压（pulmonary artery diastolic pressure，PADP）、肺动脉平均压（mean pulmonary arterial pressure，PAP）及肺动脉楔压（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP），并通过漂浮导管热稀释法测量心输出量。护士应注意保持管道通畅，每2小时肝素盐水冲管一次，根据病情需要定时测量有关数据。
2.吸氧
低氧血症是心肌梗死面积扩大的主要因素。AMI患者存在低氧血症时（SaO2 < 90%或PaO2 < 60mmHg）应给予吸氧。SaO2 ≥ 90%不建议常规吸氧。吸氧的方法有鼻导管吸氧法和面罩法。通常在发病早期用鼻导管给氧24~48小时，流量2~5L/min，可适当减轻患者气短、疼痛或焦虑症状，有利于心肌氧合。严重低氧血症者经气管插管应用机械通气治疗，根据PaO2变化调节流量。低氧是刺激呼吸的驱动力，对于伴有慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者吸氧浓度和流量不宜过高。
3.缓解疼痛
AMI时剧烈疼痛可使交感神经过度兴奋，引起心率加快、血压升高和心输出量增加从而增加心肌耗氧量。胸骨后或心前区剧烈疼痛可能伴有梗死面积扩大及导致心律失常，应尽早迅速按医嘱处理。由于发病早期可逆性心肌缺血的疼痛和心肌梗死所致的疼痛常混淆在一起，因此要密切观察。一般先给予硝酸甘油含服，随即静脉滴注或泵入硝酸酯类药物。如痉挛不能缓解即给予镇痛剂，吗啡为首选止痛药物。但是伴有慢性阻塞性肺疾病的患者禁用吗啡。吗啡用量为3~10mg，可用于肌内注射或静脉注射。哌替啶止痛效果较吗啡弱，可用25~50mg肌内注射。在使用止痛药物过程中，护士要注意评估患者胸痛的性质、程度、部位、发作频率、持续时间及对止痛药的反应情况。同时注意是否有呼吸抑制及血压下降等情况发生。剧烈疼痛持续不缓解，可能是心肌破裂的前兆，又可成为促使休克的因素。因此当患者发作疼痛时应立即报告医生及时处理。
4.康复护理
有研究结果显示运动疗法可改善左心室功能、减轻心室重构。运动疗法对自主神经也有多种影响，可降低交感神经活性，升高副交感神经（迷走神经）活性。急性期康复的目的是生活自主，安全地进行日常活动，同时进行早期的二级预防教育。急性心肌梗死患者康复前需要临床医生评估病情及危险因素（根据心肌梗死面积，梗死的种类，有无左心室功能障碍，血流恢复情况，心力衰竭，低血压，心律失常，运动耐力等）。请康复科医生会诊制定康复治疗方案，康复护士与康复师共同落实康复治疗方案。在康复过程中护士要随时监测患者是否出现：①胸痛、呼吸困难、心悸等自觉症状；②心率超过120次/min或小于40次/min；③恶性心律失常；④ST是否下降大于1mV或者ST抬高；⑤血压升高或下降大于20mmHg。
5.饮食护理
AMI的饮食以低脂、低胆固醇、高纤维素、优质蛋白为主，清淡及少食多餐为原则，最初几日以半流质饮食为主。随病情好转逐渐改为普食，选择清淡易消化的食物。
6.排便
保持患者大便通畅。由于卧床、食量减少和应用吗啡易引起便秘，因此患者入院后遵医嘱使用缓泻药物，如通便灵、麻仁润肠丸等药物。对有便意但排便困难者应用开塞露，必要时给予甘油灌肠，以不费力气为原则，因为排便时用力过度会增加心脏负荷，诱发心律失常导致心脏破裂甚至死亡。对病情尚未稳定患者排便过程中应加强心电监测，一旦出现心律失常应及时停止排便动作并做相应处理。
7.心理护理
AMI是急性事件，会引起患者心理应激反应。其反应类型及程度取决于病情的轻重、患者的性格、文化素质及对疾病的认知程度，多表现为紧张情绪、焦虑、疑虑、抑郁等反应。其护理措施一般为：①创造良好的休息环境，病房清洁舒适，减少不必要的监护设施及各种机器噪声等应激源；②建立良好的护患、医患关系，患者进入CCU伊始即应予以安慰。在患者住院过程中应根据病情有计划地进行健康教育，使之了解相关疾病知识，认清自身当前状态，振作精神与疾病斗争；③护士应具备高度的责任心、娴熟的护理技术，能够准确无误地执行各项治疗和对症护理，促进患者身心功能改善和疾病康复，增加患者安全感；④做好患者家属工作，交代病情争取得到充分理解与配合。探视时间应以时间短、次数多为好，通过家属帮助患者消除孤独感，并树立战胜疾病的信心。
五、用药护理
详见本章第一节。
六、健康宣教
1.学会自我观察
急性心肌梗死患者多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解。轻者仅觉胸闷，甚至毫无症状，重者可伴发左心衰竭、严重心律失常、休克甚至猝死。因此，观察病情，做出早期诊断、积极抢救、有效护理是救治成功的关键。监测心绞痛症状：注意观察心绞痛发作的时间、部位、性质、程度和频率，如疼痛发作持续时间大于30分钟，且含药效果不佳，疼痛程度又较重，应考虑心肌梗死的发生，应迅速就近就医，以免延误治疗抢救时机。
2.用药指导
应严格按医嘱用药，切忌自作主张更改或停用药物，学会正确服用急救药物。平时随身携带硝酸甘油类药物，以防心绞痛发作时措手不及。注意观察服用药物的不良反应，发现问题及时就诊。
3.控制危险因素
（1）戒烟限酒：
彻底戒烟，并远离烟草环境，避免二手烟的危害，严格控制酒精摄入。
（2）控制体重：
评估体重指数（BMI）和腰围，鼓励患者通过体力活动、降低热量摄入来维持或降低体重。不推荐使用药物控制体重。
（3）控制血压：
需要接受健康生活方式指导；注意监测血压做好记录，发现并纠正睡眠呼吸暂停。
（4）调节血脂：
开始维持健康生活方式，减少饱和脂肪酸占总热量的比例、反式脂肪酸和胆固醇的摄入；增加植物固醇的摄入。增加身体活动；遵医嘱使用降脂药物治疗。服用降脂药物注意观察尿色、有无肌肉痛，定期复查肝肾功能、肌酸激酶。
（5）控制血糖：
改变生活方式，无效者使用降糖药物；强化其他危险因素的控制。必要时与内分泌科合作管理糖尿病。
（6）心率管理：
定期监测心率，学会自测脉搏，有条件的情况下做好记录。
4.饮食指导
宜采用低脂肪、低胆固醇、高蛋白、多纤维饮食，宜少食多餐，避免饱餐，应控制总热量，维持热量平衡，防止肥胖，使体重达到并维持在理想范围。
5.活动休息
活动应该安排在下午，时间为20~30分钟，避免饱餐后或饮咖啡、浓茶后进行，学会自我监测脉搏，运动后心率每分钟增加10~20次为宜，如散步、慢跑、打太极拳等。
6.注意保持大便通畅
急性心肌梗死患者在排便时因屏气用力可使心肌耗氧量增加，使心脏负担加重，诱发心绞痛，甚至便后突发心搏骤停或室颤而猝死。因此要保持良好的排便习惯，防止便秘，多吃富含膳食纤维的水果、蔬菜，保持大便通畅。必要时需服用缓泻剂（如麻仁润肠丸、通便灵等），避免大便用力。
7.随身携带保健卡
写明患者姓名、所患疾病名称、患病时间、经常就诊的医院、服药情况、保健盒放置的位置。定期复查：以免发生严重后果。了解所服药物，根据病情听从医生指导定期复查，终生随诊。如有不适，随时就医，避免延误病情。
参考文献
［1］袁祖贻，陈绍良.心脏病学实践2021.北京：人民卫生出版社，2021.
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