第一部分　营养包科学研究

第一章　营养包发展历程

20世纪90年代，我国发展进入初级小康，解决了温饱这个首要的营养问题，但也凸显了微量营养素缺乏导致营养不良问题。从能吃饱到要吃好的生活转变，深刻地影响到我国营养政策和营养科学的发展方向，表现为国家先后颁布《九十年代中国食物结构改革与发展纲要》《中国营养改善行动计划》等政策性文件，发布了《食品营养强化剂使用卫生标准》及系列营养食品标准，发布了《食盐加碘消除碘缺乏危害管理条例》《关于实施“大豆行动计划”的通知》，开展了一系列营养改善项目。然而一些不为人知的营养工作也是在这一时期萌芽的，其中就包括了对早期儿童营养问题的研究和改善策略的提出，并经过多年探索和实践，发展成为以营养包为主要改善工具的贫困地区儿童营养改善项目。

一、营养包的产生

20世纪90年代中后期，亚洲开发银行曾会同中国、印度尼西亚、巴基斯坦、泰国和越南五个亚洲国家开展了一项名为国家投资计划（Country Investment Plan，CIP）的项目，并设立了区域技术援助项目（regional technical assistance project，RETA）作为研究课题为CIP提供支撑。RETA分为两期，分别由中国预防医学科学院和国家发展和改革委员会宏观经济研究院主持。我国RETA项目组经过前期研究，针对我国居民的主要营养问题，提出食物营养强化改善策略，并明确了3个具体工作内容，分别为通过铁强化酱油改善缺铁性贫血，通过小麦面粉强化改善贫困地区居民微量营养素缺乏和通过婴幼儿辅食营养补充改善早期儿童营养问题。其中婴幼儿营养问题的确定主要基于“中国食物营养监测系统”（Chinese Food and Nutrition Surveillance System，CFNSS）的监测数据，该系统由中国预防医学科学院建立，起始于1989年，到2009年共进行8轮监测，加上1992年和2002年全国营养监测数据，20年间总共收集了10次我国5岁以下儿童的营养状况数据。这些数据给出的婴幼儿营养问题的原因包括四个方面：孕妇营养不良高发、母乳喂养率低下、辅食营养不足和贫困，其中辅食营养不足最为突出，表现为进入辅食喂养期的儿童生长迟缓率和贫血率均大幅上升，形成了6～36月龄儿童营养不良的高峰，且贫困农村的营养不良率大幅高于城市和一般农村。在当时资源难以支持四个方面同时全面改善的情况下，课题组将贫困农村的婴幼儿辅食营养改善排序列为优先项。

中国预防医学科学院和国际生命科学学会（International Life Science Institute，ILSI）中国办事处为了解决早期儿童辅食营养质量低下问题，结合国际经验和我国的具体情况，提出了将营养强化辅食作为我国贫困农村早期儿童营养干预的策略。当时国际社会已在一些国家取得微量营养素粉（micro-nutrients powder，MNP），亦称Sprinkle的干预经验，MNP是一种由多种微量营养素配制的营养粉，用于添加到辅食中以补充辅食喂养期间的微量营养素，从而改善发展中国家普遍存在的婴幼儿微量营养素缺乏问题。这种方式，也被称为家庭食物强化（home food fortification）。同时，由于我国贫困农村的婴幼儿存在蛋白质不足的问题，因而考虑我国的实际需求，应当选择富含蛋白质和其他宏量营养素的食物载体。陈春明研究员带领团队于2001—2003年在甘肃省的5个贫困县开展了最早的营养强化辅食干预研究。当时的产品由钙、铁、锌、维生素B2和维生素D 5种微量营养素和全豆粉配制，由雀巢（中国）有限公司（雀巢公司）提供。每个县选择200名4～12月龄的婴幼儿进行配方1产品干预，选择100名进行配方2（米粉）干预，总计1 500名婴幼儿参加了观察。每天给予配方 1 组产品 10g，其提供能量 44kcal（1kcal=4.185 851 8kJ），铁 6.0mg，锌 4.1mg，钙 385mg，维生素B2 0.2mg，维生素D 280IU，蛋白质3.5g；给予配方2组产品10g，能量与配方1大致相同，两组每6个月一次性给予（1～2）×105 IU的维生素A。干预到24个月时结束，干预前后对婴幼儿进行身长、体重、血红蛋白测量，并抽取其中30%的婴幼儿进行了智力和发育观察。结论认为辅食补充品有利于婴幼儿体格发育和智力发育。这个研究无疑具有开创性和奠基性，由于交流时学者们对“营养强化辅食”一词的使用不习惯，便简单称呼该类产品为营养包。至此，陈春明教授的构想已经开始迈出了坚实的第一步，即在富含蛋白质的食物基质中添加普遍缺乏的微量营养素，生产成为价格可接受的营养包产品，给贫困农村地区的婴幼儿每天喂食一袋营养包，实现营养改善。

二、营养包的应用及其产品标准

甘肃研究之后，ILSI中国办事处、原中国疾病预防控制中心营养与食品安全所（现更名为中国疾病预防控制中心营养与健康所）、中国疾病预防控制中心食物强化办公室（简称为食物强化办公室）、首都儿科研究所等单位继续开展营养包的推广工作。由中国疾病预防控制中心营养与食品安全所牵头向当时的卫生部疾病预防控制局提交了在贫困地区开展营养包试点工作的请示，并获得批准。2005年，全球营养改善联盟（Global Alliance for Improved Nutrition，GAIN）支持了食物强化办公室组织的营养包在贫困地区可接受性及干预效果的研究项目，项目在山西省壶关县和长治县开展，使用的产品由青岛百乐麦食品有限公司提供，这标志着营养包已经开始走向市场和应用。采用营养包进行的营养干预项目在一些贫困地区相继开展起来，但无一例外遇到了产品的标准问题。无论是MNP产品，还是较高营养素含量的强化辅食在当时均不符合我国的相关标准。从产品属性上来看，MNP属于营养素补充剂，归口为保健食品注册管理，但1岁以下年龄段超出了保健食品管理规定允许的范围，而按照我国食物营养强化标准，营养包产品的营养素水平超出标准允许范围。在这个两难的情况下，建立营养包产品的标准已经成为发展的关键。2008年6月起，在陈春明教授和陈君石院士推动下，由中国疾病预防控制中心营养与食品安全所起草并申报营养包产品标准，经过国内外资料查阅、反复专家研讨、草稿修改、广泛意见征询，同年12月15日卫生部发布GB/T 22570—2008《辅食营养补充品通用标准》。这是全球范围内首个辅食营养补充品的国家标准，从此营养包类产品成为我国一类新的特殊食品。

2008年汶川地震发生，中国疾病预防控制中心营养与食品安全所在地震灾区的援助队伍经过调查发现地震后1个多月时间里，当地婴幼儿出现了普遍性急性营养不良，消瘦发生率从地震前的不足2%迅速增高到约9%，而贫血率更是普遍性超过50%，个别地区达到80%以上，而地震之前贫血率总体在30%以下。为此，2008年7月，中国疾病预防控制中心营养与食品安全所紧急向卫生部申请，提出在地震灾区进行6～24月龄婴幼儿的营养包干预，并获得卫生部疾病预防控制局的批准。2008年7月，在卫生部疾病预防控制局的组织领导下，在GAIN支持下，食物强化办公室与四川省卫生厅和地震灾区的北川县、理县政府一同开展了营养包营养干预项目，项目的产品由青岛百乐麦食品公司提供。之后，在联合国儿童基金会（United Nations International Children’s Emergency Fund，UNICEF）的支持下，于2010年项目扩展到所有地震灾区，涉及四川、陕西和甘肃三省的八个县，覆盖6～24月龄婴幼儿约3万名。这是我国首次对自然灾害地区实施的营养干预项目，项目取得了良好的干预效果，同时，项目采用的县、乡、村三级营养包发放体系和实施监管工作体系被证明行之有效。项目给予的张贴海报和画册等宣传资料、营养和辅食喂养知识、营养包手册等资料在项目地区广泛传播。营养包干预项目得到了婴幼儿家长和基层公共卫生人员以及村医的接受、认同和支持。

三、贫困地区儿童营养改善项目

2012年10月12日，由卫生部和中华全国妇女联合会联合召开的贫困地区儿童营养改善试点项目启动会在山西太原隆重召开，这标志着我国贫困地区早期儿童的营养问题不再是自生自灭的个人或家庭问题，而是政府和全社会都关心并付诸行动的公共营养大事。由中央财政出资1亿，全国首批10个中西部省份的100个集中连片贫困县的约27万6～24月龄婴幼儿吃上了政府免费发放的营养包产品，并获得宣传资料。产品每盒30袋，每袋12g，能量 220kJ，蛋白质 3.0g，维生素 A 250µg，维生素 D3 5µg，维生素 B1 0.5µg，维生素 B2 0.5µg，维生素 B12 0.5µg，叶酸 75µg，钙 200mg，铁 7.5mg，锌 5mg。2013 年项目更名为贫困地区营养改善项目，扩大至集中连片特殊困难地区的21个省份300个贫困县，营养包采购经费增加到3亿，年度受益婴幼儿数达到83万；2014年项目覆盖21个省份341个县，营养包采购经费增加到5亿，年度受益婴幼儿数达到143万。2018年后项目经费采用因素法管理，营养包覆盖715个贫困县；2019年贫困地区儿童营养改善项目纳入基本公共卫生服务项目，营养包实现832个贫困县全覆盖，2021年营养包覆盖991个县，累计受益儿童达1 365万。各项目省已经实现了贫困县的全部覆盖，其中一些省份在为贫困县提供营养包的基础上，也为其他县的婴幼儿提供营养包。青海省是第一个实现了营养包全省覆盖，并且将婴幼儿营养包发放月龄从6～24月龄延长到6～36月龄的省份。

在此期间，辅食营养补充品的标准也于2014年修订，并以GB 22570—2014《食品安全国家标准　辅食营养补充品》颁布，营养包适用的年龄范围扩展为6月龄到5岁，并且允许二十二碳六烯酸（docosahexenoic acid，DHA）在产品使用。2015年，由中国疾病预防控制中心营养与健康所起草的GB 31601—2015《食品安全国家标准　孕妇及乳母营养补充食品》颁布。提高6月龄内母乳喂养率的相关政策和项目也得到长足发展。2017年，国务院颁布《国民营养计划（2017—2030年）》的六大行动中包括了生命早期1 000天营养行动和贫困地区营养干预行动。至此，对比90年代，我国在早期儿童营养干预中已经有了较为坚实的政策、法规、标准、技术和产品基础。

营养包项目就规模和人口数来评价无疑是目前全球最大的贫困地区早期儿童国家营养干预项目。从科学研究到国家项目，营养包一路走来，有平顺亦有艰辛，就其社会影响力而言，可谓平淡无奇，然而回顾起来，营养包已在无痕的岁月中走过了漫漫长路。

四、营养包的科学研究

对营养包作用的科学观察主要集中在儿童贫血、身长、体重和认知发育等方面，中国疾病预防控制中心营养与健康所（简称营养与健康所）项目组分别在2015年和2019年对营养包的作用进行了meta分析，其中2015年的分析纳入9项研究结果，结论是营养包干预可以显著提高血红蛋白水平，降低贫血发生率，显著提高身长别体重Z评分（WHZ）并降低了消瘦发生率，但对年龄别体重Z评分（WAZ）和年龄别身长Z评分（LAZ）的影响不显著。2019年的分析纳入16项研究，其中6项是营养包干预与未干预的对照研究，10项是营养包干预前后的比对研究，结论是营养包提高血红蛋白水平，降低贫血发生率，降低生长迟缓率、低体重率和消瘦率。2019年研究特别指出应当更多采用循证度较高的随机对照方法对营养包的作用进行观察。此外，从已有的监测数据可以发现，高海拔地区营养包干预后贫血率虽然也下降明显，但仍然维持很高的水平，例如青海省是高海拔地区，海拔平均超过3 000m，2019年营养包项目监测数据显示青海省6～23月龄婴幼儿贫血发生率仍然高达57.6%。有学者认为是营养包中添加的铁量偏低，为7.5mg/d，而世界卫生组织（World Health Organization，WHO）对MNP的推荐则为10～12.5mg，但WHO的用量不符合我国的标准。亦有专家认为WHO推荐的MNP使用硫酸亚铁或富马酸亚铁，而营养包中虽然使用了吸收率更高的乙二胺四乙酸铁钠，但受限于其用量最高仅为2.5mg，另外5mg铁多采用焦磷酸铁，而人体对焦磷酸铁中的铁的吸收利用率较低。也有研究指出在计算贫血率时要使用海拔进行血红蛋白的校正，而校正会引入较大的偏差，影响结果。甘肃5县研究中，干预后配方1组的智商高于配方2组和对照组，该研究持续跟踪观察到6岁，配方1组的智商依然高于其他组，表明营养包干预具有促进智力发育的作用。营养与健康所一项研究报告表明，营养包对6～23月龄婴幼儿干预18个月后，血液检验显示维生素A、叶酸、维生素B12和铁的缺乏率均显著下降，但维生素D的缺乏率有所增高，这被认为与阳光照射不足有关。营养包监测数据显示营养包干预可以降低婴幼儿发热和腹泻的发病率，进而减轻家庭医疗负担。成本效益分析表明汶川地震灾区营养包干预的成本效益为1：10，是投入较少而收益较大的公共营养项目。

营养包产品的生产工艺、检验和质量保障技术也随着营养包干预项目进展得到了发展。由于早期提供营养包产品的雀巢公司和青岛百乐麦食品有限公司（百乐麦公司）并未持续生产营养包产品，因而，当GB/T 22570—2008《辅食营养补充品通用标准》生效后，市场上有一段时间未出现营养包生产企业和营养包产品。

天添爱（青岛）生物科技有限公司是第一家通过贫困地区儿童营养改善项目招标并为项目供应营养包的企业。该公司参与营养与健康所承担的科技部科研院所研究项目，完善营养包生产工艺技术和质量保障体系，为项目初期营养包产品技术研发提供了支持。之后，一些国内企业和外资企业也不断进入营养包生产领域，这为持续开展营养包营养干预提供了工业基础，并且伴随营养包干预项目的发展，逐步形成了具有我国特色的营养包食品生产行业。

早期营养包产品以全豆粉为基质，对豆粉质量要求较高，否则会因为豆粉存在颗粒感而影响婴幼儿的食用依从性。项目招标采购要求营养包产品使用符合标准的豆浆粉，促进了产品的内在和感官品质。由于豆粉含有较高脂肪，容易受到所添加矿质元素的影响而出现酸败。通过企业严控豆粉原料质量，减少其保质期在产业链中的接力性延长，同时与豆粉企业合作，进行矿质元素的湿法添加，并采用充氮包装等措施，逐步控制了酸败等质量问题。营养包产品的风味也得到较大的改善，这为营养包食用依从性的不断增加提供了产品支持。营养包生产企业多为规模较小的食品企业，进行营养包生产的初期，生产环境条件、质量控制、检验能力及全程产品信息示踪能力均存在不足，但在较为激烈的竞争环境中，营养包生产企业的条件得到了改善，能力得到了长足的发展，达到了生产条件和设施、技术能力以及管理和服务较为现代、先进的水平。对比营养健康食品的科技进步，营养包产品科学技术研究和创新仍有待进一步加强。

五、回顾与展望

从RETA项目开始，为了改善我国儿童辅食营养，各级政府、各级公共卫生部门、科研院所以及国际组织进行了多方面合作探索，其中，营养包项目引人瞩目。从甘肃干预项目开始至今，已有20余年。这期间，营养包基于20余项农村地区营养包干预项目得以改进发展，这些项目为探索形成营养包项目工作体系积累了科学证据，同期，营养包从用于科研的试验产品，发展成一个新的食品类别。这些工作积累，为农村地区儿童营养改善项目管理办法的制订提供了科学数据、技术支撑和实践经验。这期间，关于辅食营养补充品、食品安全的国家标准颁布，国家生产许可管理及企业审查细则不断完善，生产企业生产工艺、质量管理体系不断完善，产品质量不断提高，产品风味逐渐成熟。在为项目提供产品的基础上，辅食营养补充品产品也进入商品市场。我国持续开展了农村地区儿童营养改善项目，成为具有全球影响的早期儿童营养改善行动，营养包也发展成规模化的食品产业。表1-1列出了营养包项目发展的各个阶段，该表对营养包发展过程中的重要事件进行了汇总。

营养包从研发到应用走过二十余年，很难全面回顾营养包的发展历程，营养包把农村儿童家庭、各级政府、各级公共卫生部门、科研院所、生产企业以及市场联成一个整体，因此以上表述，都不免失之偏颇。但对营养包的回顾，更希望从中总结经验，进而深入探讨营养包项目的公共卫生模式，进一步了解营养包干预的营养效果和社会作用，持续推动营养包产品技术进步和产业发展，为营养包项目在我国的发展，为营养包中国经验在发展中国家提供借鉴，提供思考。通过回顾总结，对早期儿童营养改善，特别是营养包项目有了更多的期待和对项目未来发展的展望。

1.营养包应进一步扩大覆盖范围

2012年启动的贫困地区儿童营养改善项目覆盖现有中西部省份的所有农村地区，建议进一步覆盖到我国全部农村地区和城市低收入家庭；同时扩大覆盖婴幼儿的年龄段到6～36月龄的儿童。并探讨3～6岁幼儿园儿童的营养包、撒剂或营养片的营养干预。此外，孕妇乳母营养补充食品是专门为促进生命初期1 000天营养改善的营养食品，已发布国家标准，应当在儿童营养包项目基础上，进一步开展覆盖孕妇和乳母的营养干预，实现营养包生命初期1 000天的全覆盖。

2.营养包供应可逐步过渡到由生产企业和商业供应体系来完成

目前项目营养包由公共卫生体系承担县、乡、村逐级发放工作，市场供应链仅能延伸到贫困农村地区的县城，无法到达乡镇和村落。但公共卫生体系并不是物流机构，随着营养包可以通过物流供应到农村家庭，以及项目管理的信息化，可以探索由生产企业通过市场途径完成产品发放。

3.进一步支持贫困地区儿童营养改善项目监测评估工作

在现有监测评估工作基础上，加强监测技术的信息化、精准化和家庭化，使监测由单纯从家庭获取信息，转变为信息双向交流，使家庭在提供信息的同时，也成为喂养信息的获得者、受益者，能够得到养育知识，评测儿童健康和期望的信息。

4.持续进行阶段性营养包项目的全面评估，了解项目进展及营养改善效果、开展卫生经济学、社会学和产业发展评价

讲好中国故事，以使营养包这个低成本、营养改善效果证据充足的早期儿童营养干预方式能够帮助更多的发展中国家早期儿童。

5.降低成本

贫困地区儿童营养改善项目营养包产品招标不仅是产品品质的保障，也对产品品质发展具有导向性作用，作为用于早期儿童的产品，其产品质量头等重要，必须严控质量风险。较低的招标价格，甚至低于产品平均成本的价格，将带来产品质量风险，这是营养包项目的重要风险。须制订严格控制项目招标中低价竞争的有效方法。

在未来期望营养包项目作为具体的行动项目，能不断结合其他营养项目，落实健康中国行动（2019—2030年）和国民营养计划（2017—2030年）中生命早期1 000天营养健康行动和贫困地区营养干预行动，早日实现计划目标。

（本章由中国疾病预防控制中心营养与健康所霍军生研究员编写）