第一节　建立应用营养包改善儿童营养状况工作方法

在“汶川地震灾区婴幼儿营养改善项目”工作开展之前，已完成了营养包改善效果的基础研究和小范围的推广应用研究，但覆盖3省8县近3万名婴幼儿这样大规模的干预工作在中国还是首次开展，探索并建立营养包推动工作方法对项目的有效实施起着至关重要的作用。

一、营养包推动工作体系

原中国疾病预防控制中心营养与食品安全所参考中国疾病预防控制中心食物强化办公室在理县、北川县开展的营养包改善婴幼儿营养状况工作经验，结合卫生系统的工作特点，设计了运用卫生系统三级网络发放营养包的工作方法，并明确各项目单位工作职责、工作内容及工作目标。

原卫生部疾病预防控制局（简称疾病预防控制局）为项目的领导单位，负责向项目省卫生厅提出工作要求及项目总体工作执行的管理工作。

原中国疾病预防控制中心营养与食品安全所为项目执行负责单位，负责项目总体计划，制定了实施方案，建立营养包推动工作方法，通过对省、县级项目工作人员进行培训和现场技术指导，保证了项目有效实施。

四川、甘肃、陕西省疾病预防控制中心在各省卫生健康委员会的领导下，负责主持该省项目工作，组织协调各项目县按要求开展工作，并负责项目管理和督导工作。

青川县、茂县、汶川县、彭州市、文县、康县、宁强县疾病预防控制中心和理县妇幼保健站，乡/镇卫生院，村卫生室三级卫生网络为营养包推动工作的实施单位，负责营养包的接收、储存、发放、记录、宣传教育及效果监测工作。

联合国儿童基金会（UNICEF）提供营养包产品及营养包发放的工作经费及项目技术支持，并负责营养包生产企业招标。

营养包生产企业按标书内容生产营养包并将营养包送至各项目县疾病预防控制中心（妇幼保健院）。

二、营养包推动工作方法

在取得项目县政府支持下，各项目县均成立项目工作组，并通过政府发文保障营养包推动工作的有效开展。

茂县、青川县分别成立了以分管副县长为负责人的项目领导小组，汶川县、理县、彭州、文县、康县、宁强县分别成立了以县卫生局负责人为组长的项目领导小组，领导小组成员包括县卫生局、疾病预防控制中心（妇幼保健站）相关工作负责人、领导小组下设项目办公室和技术工作组，负责项目工作实施、技术指导、业务培训，指导乡镇卫生院医生和村医开展营养包发放、储存、档案建立、宣传教育及营养包管理体系工作的开展，形成了项目工作“层层有人管，事事有人抓”的工作局面。将婴幼儿营养干预项目工作纳入卫生局对镇卫生院的绩效考核指标中，有效保障了项目工作按计划实施。

（一）建立营养包发放体系

1.营养包数量计算

项目启动初期覆盖8个县6～18月龄全部婴幼儿，中国疾病预防控制中心营养与食品安全所统计各项目县上报的婴幼儿数量，计算项目期间应供应营养包数量。在干预周期18个月中，满6月龄婴儿即纳入干预对象，满24月龄幼儿不再干预。因此在计算项目启动后1～6个月营养包用量时增加了每月新增婴儿数量（只有满6月龄婴儿进入，没有满24月龄幼儿溢出），新增婴儿数量按当地出生率保持不变计算。项目实施第7个月至第18个月时，理论上进入和溢出婴幼儿数相同，所以营养包每月供应量按第6个月营养包供应量计算，以此计算营养包总需求数量。

2.营养包生产供应

中国疾病预防控制中心营养与食品安全所将营养需求量报至UNICEF，UNICEF通过招标确定的青岛百乐麦食品有限公司为营养包供应企业，并根据用量向营养包定点生产企业下达生产及供应要求，营养包生产企业按照项目要求将营养包配送到8个项目县，每3个月配送一次。

3.营养包的接收

项目县疾病预防控制中心（或妇幼保健院）负责营养包的接收、储存及发放。接收营养包时核对营养包数量，并检查产品包装，确保接收的营养包产品包装完整、数量准确。之后填写产品接收表，登记营养包实收量、产品批号及相应数量、到货日期、存货地点、运输单位等相关内容；签收人和送货人在登记表中签字，一式两份，各自存档备查。

4.营养包的储存

项目县疾病预防控制中心（或妇幼保健院）负责营养包的储存，要求在室温、避光、通风、干燥房间上锁保管。营养包产品须离墙隔地（离墙30cm以上，隔地15cm以上），不能与有毒有害物质及医疗药品混存；房间中应有防鼠防虫害设施。

5.营养包的发放

项目县疾病预防控制中心（或妇幼保健院）按照各乡（镇）上报婴幼儿数将营养包送至各乡（镇）卫生院，每月发放1次，每次发放1个月量，各乡（镇）卫生院接收营养包时填写营养包发放（接收）单（县发货、乡接收），包括营养包数量、批号、发放时间、发货人、领取人等相关信息。此单一式二联，一联乡（镇）卫生院保存，一联县疾病预防控制中心（或妇幼保健院）保存。县对乡的发放工作在一周之内完成。

乡（镇）卫生院按各村上报婴幼儿数将营养包发放至各村，每月发放1次，每次发放1个月量，填写营养包发放（接收）单（乡镇卫生院发货、村医接收），包括营养包数量、批号、发放时间、发货人、领取人等相关信息。此单一式三联，一联由村医保存，一联在乡（镇）卫生院保存，一联交县疾病预防控制中心（或妇幼保健院）保存。乡（镇）卫生院要在一周之内完成对村医营养包的发放工作。

6.营养包的领取

村医通知本村6～24月龄婴幼儿家长领取营养包，第一次领取时填写婴幼儿基本信息登记表，包括婴幼儿姓名、性别、出生日期、家庭住址、联系电话等相关信息，并按编码要求对该婴幼儿进行编码。此表一式三联，一联由村医保存，一联在乡镇卫生院保存，一联在县疾病预防控制中心（或妇幼保健院）保存。之后向婴幼儿家长发放婴幼儿1个月用量的营养包（30袋），填写婴幼儿营养包领取登记表。此表一式三联，一联由村医保存，一联乡镇卫生院保存，一联县疾病预防控制中心（或妇幼保健院）保存。要求婴幼儿家长签字。村医须在一个星期内将该村的目标婴幼儿的营养包全部发放完毕，并告知下个月领取日期。

村医首次发放营养包时，须向婴幼儿看护人讲解营养包的作用及食用方法，同时发放营养包使用手册和婴幼儿喂养指导手册，在每个婴幼儿的营养包手册上填写对应的编码。

（二）建立营养包统计体系

1.营养包使用情况记录

村医在首次发放营养包时须向家长介绍营养包食用记录方法，告知家长在营养包使用手册中记录卡中填写，每次食用营养包后，在相应的日期画勾，在每月结束时，将该月营养包食用总量记录在手册中。每月领取营养包时须携带此手册，村医每次发放营养包时，登记此编码。在第二次及以后的每次发放营养包时，村医要根据营养包使用手册中家长填写的上月食用营养包记录进行统计，将上月食用量填入婴幼儿营养包领取登记表。

2.营养包使用情况上报

村医每月将婴幼儿营养包领取登记表上报至乡（镇）卫生院，乡（镇）卫生院收集汇总全乡（镇）各村报表，上报县疾病预防控制中心（或妇幼保健院）。

3.营养包使用情况统计

县疾病预防控制中心（或妇幼保健院）负责营养包的统计工作。每月将所有数据按项目设计程序录入，建立营养包发放及食用情况数据库，每月上报至省疾病预防控制中心；省疾病预防控制中心汇总本省数据后上报原中国疾病预防控制中心营养与食品安全所。原中国疾病预防控制营养与食品安全所负责将数据进行汇总，计算各项目县营养包覆盖率及依从性。

（三）建立营养包宣传工作体系

1.宣传材料制作

原中国疾病预防控制中心营养与食品安全所设计了用于营养包推动的宣传材料。

（1）宣传手册：

①《营养包使用手册》，让婴幼儿家长了解营养包的作用及食用方法，及时为婴幼儿喂食营养包。每个婴幼儿家长一本，通过村医发至每个婴幼儿家长，并在发放时进行讲解。②《婴幼儿喂养指导手册》，用于宣传婴幼儿喂养知识，指导家长及时合理为婴幼儿添加辅食、正确喂养婴幼儿，促进婴幼儿健康成长，每个婴幼儿家长一本，通过村医发放。③《婴幼儿膳食指南》，提高基层工作人员营养知识水平，推动基层婴幼儿营养保健工作的开展，项目乡卫生院医生和项目村村医每人一本。

（2）公益广告：

项目设计并制作了公益广告《母爱的光辉》，生动形象讲解营养包对婴幼儿健康成长的作用及食用方法。

2.宣传工作方法

（1）项目启动会：

由项目县政府或卫生局组织召开项目启动会，项目县领导及各级项目工作人员参加会议，介绍项目工作的目标及营养包的作用、效果。会议邀请地方新闻媒体参加，发布当地婴幼儿营养状况及营养包相关信息，提醒百姓关注婴幼儿营养健康。

（2）大众媒体：

各项目县在当地电视台播放项目公益广告片《母爱的光辉》，并在电视台滚动播出营养包相关信息字幕，让婴幼儿家长了解营养包、认知营养包，并推荐食用营养包。各项目县同时在地方报纸进行婴幼儿喂养知识及营养包作用科普宣传，推动营养包的应用。

（3）三级卫生宣传网络

1）个体宣传：

乡卫生院医生和村医对婴幼儿家长一对一宣传为此项目工作的特点。乡卫生院医生在对孩子进行预防接种及健康检查时，向婴幼儿家长宣传营养包。村医在每月向婴幼儿家长发放营养包时，根据婴幼儿食用营养包情况，有针对性进行指导和宣传，大大提高了婴幼儿家长对营养包的了解和应用，有效提高了婴幼儿对营养包的依从性。

2）社区宣传：

县、乡各级卫生部门利用居民社区和乡镇卫生院的宣传栏，介绍营养包的食用方法及作用；各县还在院墙、路基护墙等墙体刷上脍炙人口的“营养包拌饭，好吃又营养”“儿童营养包，宝宝真需要”等宣传口号；县、乡等主要街道和楼体悬挂营养包宣传条幅，提醒家长喂食婴幼儿营养包。

3）特色宣传：

各县利用自身优势开展了多种形式的宣传教育活动，据不完全统计各项目县共张贴宣传画1 710张，悬挂横幅90余次，办专栏15期，写宣传标语2 577余条，办黑板报226期，讲座44余场，发放宣传单3万余份，宣传挂历4万册。通过各县项目工作人员的辛勤努力，营养包取得高覆盖率和高依从性的良好结果，有效改善了干预地区婴幼儿的营养状况。

（四）建立营养包效果监测体系

为观察营养包对地震灾区地区婴幼儿的营养改善效果，项目设计了营养包效果监测体系，在项目启动前及项目实施6个月、12个月和18个月时进行，共4次。

1.样本量的计算

设目标人群贫血率为30%，干预后期望下降30%，检验效能80%，置信度95%，取设计效应为2.5，无应答率按10%计算，计算样本量为1 070人。

2.抽样方法

在该项目实施的8个县中抽取4个县作为生物学监测的实施县，分别为甘肃省康县、陕西省宁强县、四川省青川县、彭州市。采用按容量比例概率抽样法（proportionate to population size，PPS），统计4个监测县的所有乡镇人口数，计算累计人口数，确定抽样间隔，抽取30个乡镇。在30个乡镇中按上述抽取乡镇的方法继续以PPS抽取村，每个乡镇抽取5个村。四川省彭州市共抽取8个乡镇的40个村、四川省青川县抽取7个乡镇的33个村、陕西省宁强县抽取8个乡镇的45个村，甘肃省康县共抽取6个乡镇的42个村，共计抽取30个乡镇160个村。

由于项目干预期间的婴幼儿数量不断变化，因此每次监测以营养包实际覆盖婴幼儿的名单进行婴幼儿样本抽样，包括基线，项目共进行4次测试人抽样。具体方法为每个乡在抽取的村中按等距离方法抽取6～24月龄婴幼儿36名。

3.监测指标

监测指标为身长、体重、血红蛋白及问卷调查，问卷调查包括儿童基本情况调查、喂养行为调查、营养包使用情况及知识获得途径等相关内容。

（1）身长测量：

YSC-2卧式身长测量器；体重测量，TZ-530型便携式婴幼儿体重秤。

（2）血红蛋白检测：

血红蛋白便携式分析仪，取末梢指血测定血红蛋白。

（3）问卷调查：

对所有监测儿童进行问卷调查，包括儿童基本情况调查和膳食调查。基本情况包括儿童父母职业和文化程度，儿童出生时的基本情况，儿童患病史和儿童母乳喂养情况，过去24h喂养情况，营养包领取及食用情况等。

（4）评价标准：

体格发育判定标准根据WHO推荐Z评分评价标准，年龄别身长Z评分（LAZ）＜ -2为生长迟缓；年龄别体重Z评分（WAZ）＜ -2为低体重；身长别体重Z评分（WHZ）＜ -2为消瘦。血红蛋白采用WHO推荐标准，6～59月龄儿童贫血标准为血红蛋白含量（Hb值）＜ 110g/L，90～110g/L为轻度贫血，60～89g/L为中度贫血，60g/L以下为重度贫血；不同海拔地区贫血判定标准校正依据WHO推荐调整方法，海拔 ＜ 1 000m，原判定标准Hb值 +0g/L，1 000m ≤ 海拔 ＜ 1 500m，原判定标准 Hb 值 +2g/L，1 500m ≤ 海拔 ＜ 2 000m，原判定标准Hb值+5g/L，2 000m ≤ 海拔 ＜ 2 500m，原判定标准Hb值+8g/L。本项目采用以上标准进行校正。

（5）质量控制：

调查人员进行统一培训调查方案、调查方法、测量仪器的使用和问卷填写方法，经考核合格后方可参加调查；每项调查均有专业人员负责。

（6）数据录入及分析：

采用Epidata 3.02进行数据录入，采用SPSS 17.0进行数据处理分析，采用WHO Anthro 3.0计算年龄别体重Z评分（WAZ）、年龄别身长Z评分（LAZ）和体重别身长Z评分（WHZ）。

4.监测结果

（1）婴幼儿情况：

项目实施6个月、12个月、18个月共监测6～23月龄婴幼儿4 517名，其中，男女比例分别为52.1%和47.9%，6～11月龄、12～17月龄、18～23月龄婴幼儿所占比例分别为28.0%、38.8%和33.2%。4次监测调查的6～23月龄婴幼儿月龄分布情况详见表3-1。

（2）看护人情况：

4次监测中，婴幼儿看护人均以婴幼儿的母亲为主，所占比例为75%，其次为祖父母，所占比例为24%。婴幼儿母亲的职业以家务、农林牧渔水利业生产人员、农民工为主，所占比例分别为44.6%、20.8%和22.6%，见表3-2。婴幼儿母亲以初中文化程度的所占比例最大，其次是小学文化程度，所占比例分别为53%和23.8%，见表3-3。

（3）母乳喂养情况：

四次监测中，出生后吃过母乳的婴幼儿比例分别为91.6%、91.2%、87.7%和89.6%。在出生后1h内吸吮母乳的婴幼儿比例均较低；在出生后1～24h之内吸吮母乳的婴幼儿比例在后三次监测中较基线监测结果（16.7%）有显著提高，分别为37.8%、32.8%、39.1%；在出生24h以后吸吮母乳的婴幼儿比例均较高，分别为69.3%、57.7%和60.9%。

（4）辅食添加情况：

四次监测中，6～8月龄婴幼儿的固体、半固体、软质食物添加率分别为72.5%、84.7%、90.4%和95%，逐渐升高。婴幼儿摄入的最少食物种类大于或等于4种的添加率分别为39.9%、51.9%、65.8%和55.3%。在前三次监测中，该指标呈逐渐上升趋势。6～23月龄非母乳喂养的婴幼儿每日最少食物频率呈逐渐上升趋势，并具有统计学显著性差异，在过去24h添加固体、半固体、软质食物以及牛奶类的频率在四次或四次以上的比例分别为7.5%、9.5%、15.8%和17.2%。6～23月龄母乳喂养的婴幼儿每日最少食物频率均呈逐渐上升趋势。

三、项目实施保障

运用三级卫生网络发放营养包，保证营养包的覆盖率；通过基层卫生工作者宣传营养包作用，提高营养包的依从性，汶川地震灾区婴幼儿营养改善项目对方式方法进行了探索，并在项目实施过程中通过政府主导、人员培训、经验交流、项目督导等多项工作保障项目的有效实施。

（一）政府支持

为保障项目顺利实施，原卫生部疾病预防控制局根据项目目标向四川省、甘肃省、陕西省发出《关于开展汶川地震灾区婴幼儿营养改善项目的通知》，要求在四川省理县、茂县、青川县、汶川县、彭州市（9个乡镇），甘肃省康县、康县和陕西省宁强县8个县（市）为所有6～24月龄婴幼儿提供营养包，配合宣传教育，改善项目地区婴幼儿营养状况，探讨应用营养包改善婴幼儿健康的有效机制。原卫生部疾病预防控制局的发文为卫生系统各级工作人员参与营养包发放和宣传工作提供了支持和保障。

2010年4月卫生部疾病预防局组织召开了项目启动会，3个项目省、8个项目县工作人员参会，卫生部疾病预防控制局领导、中国疾病预防控制中心领导及项目负责单位在会上介绍项目工作目标及工作内容，要求各项目省卫生厅及项目工作人员按项目工作要求完成项目工作，各项目县在启动会后，均按项目要求成立项目工作组，并通过政府发文保障营养包的发放和宣传教育等工作的开展。

（二）人员培训

为保证项目有效开展，原中国疾病预防控制中心营养与食品安全所对县级工作人员进行项目工作培训，介绍了工作任务、实施体系、工作方法等内容。重点介绍了营养包发放与管理的程序，对营养包领取、发放与婴幼儿服用情况等信息及时收集与汇总；介绍了婴幼儿科学喂养及基本的营养与健康知识及技能，以及如何利用当地的食物资源给不同年龄段婴幼儿制作科学合理的营养膳食；基本的营养教育方法（包括利用大众传播和人际传播渠道积极开展营养与健康教育的方法，向不同人群进行营养咨询与指导的沟通技巧）等相关内容进行了培训。并将培训内容制成光盘，发至8个项目县及所有乡（镇），用于项目乡（镇）、村工作人员培训。系统培训工作使项目工作人员理解了项目工作内容、掌握了项目要求、实施方案及项目执行的有关技术，从而为项目的顺利实施提供了有力保障与技术支撑。

（三）定期工作会议

为保障汶川地震灾区婴幼儿营养改善项目按计划开展，项目每半年左右召开一次工作会议，2010年11月在浙江省杭州召开项目半年工作会议、2011年3月在陕西省西安召开项目年度工作会议、2011年12月在北京召开项目工作经验交流会、2012年4月在甘肃省兰州市召开项目工作总结会，每次会议各项目省及项目县汇报工作进展情况及项目工作中取得的经验，并对存在问题进行讨论，提出解决方案，保障项目顺利实施。

（四）项目督导及考察工作

1.国家及省级单位督导

原中国疾病预防控制中心营养与食品安全所及省疾病预防控制中心对项目工作县进行全面督导，采取随机抽查、入户调查的形式，与领取营养包的婴幼儿家长进行面对面交流，仔细询问家长营养包喂养方法、用量，是否了解营养包成分及作用等问题，并现场查看家长对营养包喂养方法的掌握情况，仔细翻看喂养手册的填写情况。对营养包接收、发放记录、储存情况，资料归档工作进行检查，并对县疾病预防控制中心的数据录入工作进行指导。督导人员对发现的问题及时纠正。

2.县级督导

项目县疾病预防控制中心负责本县项目乡、村督导工作，项目实施期间彭州市疾病预防控制中心每季度对镇卫生院营养包发放登记情况及婴幼儿营养包正确喂养方法进行督导。茂县项目小组全年共500人次对所辖各乡（镇）卫生院进行项目工作督导。理县领导小组共完成县对乡镇督导20次、青川中心疾病预防控制工作人员先后到36个镇进行了7次督导。文县项目工作人员对辖区内项目实施情况进行了6轮全面督导。康县疾病预防控制中心抽调专人多次进行下乡督导。宁强县疾病预防控制中心每季度对26个乡镇督导1次。各项目县疾病预防控制中心对发现的问题及时纠正，同时，对存在问题较多的乡镇，及时深入现场进行指导。

3.项目联合工作组现场考察

由UNICEF、原中国疾病预防控制中心营养与食品安全所及项目省疾病预防控制中心组成的联合工作组分别到四川省青川县和陕西省宁强县进行实地考察和指导，全面了解项目实施情况，包括项目培训、婴幼儿营养包发放、领取等数据记录情况、营养包存放、食用营养包的婴幼儿人数、婴幼儿食用营养包后的反应、婴幼儿饮食情况、生活情况等，以及进行生物学监测现场工作考察。通过现场考察也为营养包项目后期的顺利推行提供了指导。