案例2　检验之“真真假假”低血糖

一、案例说明

患者马某，男，41岁。以“ANCA相关性血管炎肾损坏，急性肾损害”主诉收住医院肾内科。入院前10余天无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白色泡沫样；发热，体温最高时42℃；伴畏寒、胸闷、气短、口干。泌尿系统B超显示存在双肾弥漫性改变。入院当天实验室检查结果如表1-2所示。

其余检测结果与入院当天检测结果一致。电话联系临床人员，称患者未出现低血糖症状，床旁血糖正常，并质疑实验室所报血糖危急值结果偏低。

二、案例分析

实验室对该标本的检测过程进行追踪分析，具体如下：

1.标本送检时间

标本采集时间为6：15，接收时间为7：50，检测时间为9：10，报告发放时间为9：27。从标本采集到报告发放的时长满足科室的检测周转时间（turn around time，TAT）要求，且同期其他标本中未出现类似的严重低血糖现象。

2.标本复核

标本状态良好，未有溶血、脂血、纤维块等异常。

3.仪器状态

仪器状态良好，未见仪器异常报警信息且操作过程中为扫码加样，对实验室信息管理系统（laboratory information management system，LIS）和仪器原始结果进行复核，所得结果一致。

4.检测人员

当日检测人员为高年资、经验丰富的人员，已严格按照标准作业程序（standard operation procedure，SOP）来进行标本检测及报告发放。

5.试剂

试剂为当日新开瓶试剂，且在有效期内。

6.质控

近期质控稳定且当日质控在控。

7.结果复测

对原始标本在急诊生化岗位中利用干化学法进行血糖复测，结果GLU＜1.1mmol/L，结果仍然偏低。

8.临床沟通

医生反映患者床旁血糖正常且无低血糖症状。护士表示，标本采集过程符合要求，标本采集后及时送检，未对标本进行冷藏或冷冻处理。

9.患者

未发现与血糖异常相关病史；查阅试剂说明书，未发现患者服用对实验结果可能造成干扰的相关药物。

10.重新采集标本复检

临床重新采血并立即送至实验室进行不同时间段的检测，结果如下：0.5小时检测GLU为3.46mmol/L，1小时检测GLU为1.12mmol/L，2小时测GLU为0.71mmol/L。

重新仔细翻阅患者病历发现存在白细胞数量升高的情况，因此合理推测患者的假性低血糖是否与白细胞的升高有关？联系临床医生，建议行骨髓穿刺检查以进一步明确原因。骨髓形态学提示：粒系中毒改变显著，考虑为感染性骨髓象。血液内科会诊后表示：血细胞异常原因待查。建议完善相关检查，动态监测血常规变化。故实验室人员考虑此案例所出现的实验室检测血糖结果假性降低的现象是由于患者自身生理变化造成的，建议血液科随诊。因患者后期转院治疗，未能获取进一步的诊疗资料。

三、评价

该案例中患者的床旁血糖与实验室血糖结果明显不一致，实验室在仔细核查检验工作中各个环节后并未发现任何问题。临床反馈患者床旁血糖正常并无低血糖症状，那么实验室的检测结果到底是哪里出现问题了呢？正常情况下，血液离体后血细胞在一定时间内仍可利用其中的葡萄糖，如不能立即检测葡萄糖则结果会偏低。室温下血细胞糖酵解使葡萄糖下降速率为每小时3%～5%，但临床重新给该患者采血后立即送检进行不同时间段再测后发现其血糖下降的速度明显快于正常标本的下降速度。

排除实验室检测过程中可能存在的干扰因素，考虑是否与患者自身的生理改变有关。查阅文献发现有关于“白血病假性低血糖”的个案报道。“白血病假性低血糖”指的是白血病患者外周静脉血糖低于2.8mmol/L，而未观察到低血糖症状，常见于白血病患者白细胞异常增高且合并假性低血糖现象。因为当白细胞异常增高时葡萄糖在体外被大量的无氧酵解，葡萄糖消耗速率会增加，且并未出现低血糖症状。患者的血常规报告单显示入院时就有白细胞数量升高，入院后第10天白细胞数量比入院当天还高，考虑实验室血糖结果假性降低的现象与异常增高的白细胞有关。临床进行骨髓穿刺检测结果显示粒系中毒改变显著，考虑为感染性骨髓象。故最终考虑由于患者自身生理变化造成实验室血糖的假性降低。遗憾的是患者后期转院进行治疗，未能进一步跟踪观察。

通过分析此案例，说明作为一名检验人员，不应只是关心实验室的检测过程，还应加强与临床人员的沟通，在发现问题时，除了要自省以外还要不断拓展思维宽度，借助现代的科学技术以及查阅大量的相关文献，追踪结果背后的真相，并且紧密联合临床开展工作，更精准地服务于患者。

（张　婕　王海英　编，

韩　光　黄宪章　审）