第二章　重症康复概论

第一节　重症康复策略与模式

近年来，随着重症医学相关救治技术的快速发展，重症患者的死亡率明显下降，随之而来存活患者功能状态及生活质量即成为关注的焦点。降低重症患者的死亡率并不是重症医学的唯一目标，如何使患者顺利回归家庭、社会才是最终目标。因而，对于重症医学来说，如何缩短患者在ICU的时间，使患者能够顺利回归普通病房、社区以及家庭是当前重症医学关注的焦点。康复医学作为一门以消除和减轻人的功能障碍，设法改善和提高人的各方面功能的医学学科，对重症患者功能障碍的预防和治疗有着重要作用。对危重症患者进行早期、及时、合理、个体化的康复干预治疗，在预防重症疾病并发症的发生率、继发性功能障碍及障碍程度、患者预后的改善、缩短病程等方面均具有重大的意义。

重症康复（critical care rehabilitation，CCR）可分为狭义和广义两种。狭义的重症康复即ICU康复，主要是指患者在综合或专科ICU的救治过程中，通过康复措施减轻患者的功能障碍和并发症，使患者从ICU转出后其功能与生活能力尽可能恢复到较高水平。广义的重症康复还包括在康复科设立重症康复病房以及其他类型的重症康复。重症康复主要强调预防性康复，在ICU早期介入。ICU患者在早期阶段会出现躯体、心理认知、精神等方面的问题，通过早期康复可以降低上述功能障碍的发生率。

一、重症康复是医学发展的必然趋势

传统观念认为，康复治疗只在患者病情稳定或者转出ICU后才可介入。而随着医学技术的不断进步以及康复学科的发展，康复治疗不再仅仅局限于患者后期功能障碍的恢复，而是强调早期康复与疾病治疗同时进行，进入ICU后即开始评估患者能否进行康复治疗，生理功能稳定后即开始实施。根据每个患者的具体病情制定出个体化的康复治疗方案，以达到减轻危重症患者因长期卧床造成的不利影响，防止或减少因疾病导致的各种相关并发症；促进机体快速恢复，提升患者的日常生活活动（ADL）能力，降低致残率及患者功能障碍程度；减轻和缓解患者焦虑、抑郁等症状。因而，对危重症患者进行早期康复干预治疗是康复医学随着重症医学、急救医学发展的必然趋势和要求。

卫生部《“十二五”时期康复医疗工作指导意见》中明确指出：三级综合医院康复医学科要以诊治疾病急性期患者为主，立足开展早期康复治疗，及时下转患者。因此，在康复医学科针对重症和一些病程由急性期向恢复期过渡的病情尚不完全稳定的患者，实施早期重症康复势在必行。《“十二五”时期康复医疗工作指导意见》同样指出：目前国内康复医学的发展有两极化趋势：一是在基层医院设立和完善康复医学科以及向社区康复方向发展；二是向早期康复和重症康复方向发展。因此，在以急性或亚急性康复为中心的康复医疗机构（综合医院康复医学科和康复专科医院）中，加强以“早期、疑难、危重”为特色的早期、重症康复是基本的方向。

二、重症康复的组织形式

在开展重症康复方面，目前主要有两种组织形式。一种常见的模式为康复专业人员进入ICU或临床专科对部分重症患者实施床旁康复。另外一种模式则是部分康复医学科设立了自身的重症康复单元，收集部分重症患者进行早期康复，待病情平稳后转入普通康复病房继续康复治疗。由于重症患者最早是在ICU、急诊科重症观察室以及相关临床专科ICU（如神经内科/外科、心血管内科/外科、呼吸内科、骨科等创伤外科）等接受救治，因此，重症康复的场所首先就是这些科室。康复医师、治疗师通过会诊的方式将康复治疗从康复科前移，与相关学科的救治同步。患者抢救成功，病情稳定后，会从ICU等重症监护病房转往相关科室的普通病房，包括康复科病房。此时的重症康复场所也应该随着患者转向相应的科室或康复科，实施进一步的全方位康复。此外，国内近年来陆续有康复机构成立了高依赖病房/特别加护病房（high dependency unit，HDU），在康复科内实施重症康复。HDU是近年来国内外康复医学的一个新方向，它可为患者提供24小时密切医疗监测和护理，同时可以开展早期积极床旁康复训练。HDU作为ICU与普通康复病房的桥梁，待ICU患者生命体征平稳后，将ICU患者转移到HDU，尽早地开展康复训练，HDU是实现“ICU HDU 普通康复病房社区/居家康复”的康复路径上的重要一环。HDU的建立缩短了患者在ICU的停留时间，减少了并发症的发生，也能很大程度地减轻患者的经济负担，保证更好的功能恢复水平。HDU在硬件设施上，除了具备ICU常备的抢救设备外，更强调的是大型康复设备的接入，比如康复踏车、气垫床、轮椅、悬吊系统等转移设备。使患者在保证安全的情况下，尽早地动起来，甚至戴着呼吸机也可进行康复训练。HDU配备的工作人员包括康复医师、康复治疗师和康复护士等，由于HDU是在现代化医疗、康复装备下对病情相当危重的患者进行监护的康复单元，其工作人员，尤其是康复医师和康复治疗师，除了有丰富的康复医学知识，还必须具备扎实的临床医学知识，有较丰富的处理急危重症状况的临床经验，以及较强的应变能力和操作复杂仪器的能力。

三、重症康复的康复干预措施

过度镇静、不能活动以及谵妄的发生是机械通气患者严重的并发症。2012年美国重症护理协会（AACN）就ICU患者如何实施早期活动问题发表了一份草案《ABCDE集束化措施（ABCDE bundle）》，该草案规范了患者在ICU早期活动的具体实施。ABCDE集束化措施是多学科间协调管理重症患者的项目，旨在减少过度镇静、不能活动以及谵妄等对患者造成伤害的并发症。这项集束化干预措施在ICU已广泛应用，且被证实是最佳的非药理学治疗方案。具体包括：A，唤醒（awakening trails），呼吸机辅助通气患者的唤醒试验；B，呼吸（breathing trails），自主呼吸试验；C，协作（coordinated effort），在减少或停止镇静剂，患者恢复自主意识后，注册护士和呼吸治疗师共同进行自主呼吸试验，重新评估是否改换镇静镇痛剂或者减少剂量；D，谵妄评估（delirium assessment），包括治疗及预防措施；E，early mobilization and ambulation，重症患者早期活动及步行。早期活动包括物理治疗（physical therapy，PT）和作业治疗（occupational therapy，OT）。PT是指循序渐进的肢体活动，包括先被动后主动的关节活动、坐到床沿，下床坐椅子上和步行。OT是通过有目的的活动来帮助患者消除躯体或精神心理障碍，从而使其获得最大生活能力。早期活动的成功执行是基于多专业人员的管理和支持，包括物理治疗师、作业治疗师、呼吸治疗师、临床执业医生或护士等，是基于患者病情相对稳定的前提下，重视患者良肢位摆放，鼓励患者早期肢体活动，并遵循循序渐进、坚持不懈的原则。

重症患者的康复干预措施包括物理治疗、作业治疗以及康复辅助措施等。物理治疗主要以运动治疗干预为主。运动治疗包括主动和被动两种运动方式，包括躯干控制、主动或被动阻力训练、四肢力量训练和功能训练、四肢关节活动、床椅转移、坐站转移、辅助步行等。通过锻炼可以改善肢体功能，预防肌肉萎缩、痉挛、关节畸形，进而降低致残率。当患者还处于镇静状态、病危或因脑病而不能进行主动康复训练时，就应该开始进行被动的关节活动度（range of motion，ROM）训练，其目的是保持关节的灵活性和防治关节挛缩。随着病情的好转，逐渐进行主动的治疗性活动，包括主动ROM训练、肌力/阻力训练、床上活动、下床、负重、站立及行走。

除了运动治疗，还可运用物理因子等多种理疗方法，包括经皮神经肌肉电刺激、功能性电刺激、非侵入性脑刺激技术（如经颅磁刺激、经颅直流电刺激）等方法。功能性电刺激通常用于瘫痪肢体的运动功能康复，它通过刺激相应肌肉的舒缩活动来降低疾病所致的肢体运动功能受限程度，同时它产生的肢体运动感觉也可以投射到高级神经中枢，促进肢体功能重建以及心理状态的恢复。治疗过程中应根据疾病导致的不同功能障碍，如伸腕功能障碍、足背屈功能障碍，来着重训练支配完成上述动作的关键肌群，在临床治疗上均能起到一定疗效。吞咽神经肌电刺激疗法采用低、中频脉冲电流来刺激吞咽肌群，以促进卒中吞咽功能障碍患者的恢复。超声波治疗仪可以通过其机械振动来达到松解结缔组织、止痛的作用。该仪器在卧床，尤其存在关节挛缩的患者运动训练前使用，可减轻患者的疼痛程度，松解组织粘连，提高治疗效果。

作业治疗的内容主要包括：①功能性作业治疗，包括ROM、精细运动、肌力增强、耐力训练等；②日常生活能力训练，包括进食、更衣、梳洗、修饰、如厕等；③自助具、矫形器的应用训练等。重症患者因长期卧床，存在运动功能下降等情况，常会发生关节挛缩等并发症，所以对于重症患者来说，通过佩戴矫形器等辅助措施来预防跟腱挛缩等并发症的发生是十分必要的。

四、重症康复的质量控制

1.重症康复原则

总的来说，重症康复应遵循“早期、正确、循序渐进、持之以恒”四大原则。重症患者应考虑实施科学、循序渐进的康复治疗，首先确保患者和医护人员的医疗安全。改善患者的功能障碍要分主次、先后，意识清楚的患者以脱机、坐位、站立为目标，意识不清的患者以预防压疮、水肿、深静脉血栓、关节挛缩、肌肉萎缩等并发症为目标。需根据患者的实时病情变化及时做出调整。早期康复应与疾病治疗同时进行，患者进入ICU 24小时后即开始评估患者是否适合进行早期康复。实施过程应包括“实施前系统评估、康复过程实时监测、康复终止指标、合适的康复方式、防治不良事件发生”等流程。对于运动治疗，应遵循“被动—助动—主动”循序渐进的原则，运动治疗可遵循以下步骤：①床上主动/被动运动；②床旁坐；③床旁站、坐在椅子上；④搀扶行走、独立行走等。

2.康复介入时机

目前针对重症康复还没有统一的介入时机与中止标准。根据我国康复、神经重症专家发布的专家共识，建议康复介入时机如下：①血流动力学及呼吸功能稳定后，立即开始。②入ICU/NICU 24~48小时后，符合以下标准：心率（HR） >40次/min或HR< 120次/min；收缩压（SBP）≥90或≤180mmHg，或/和舒张压（DBP）≤110mmHg，平均动脉压（MAP）≥65mmHg或≤110mmHg；呼吸频率（RR）≤35次/min；血氧饱和度SaO≥90%，机械通气吸入氧浓度（FiO₂）≤60%，呼气末正压（PEEP）≤10cmH₂O；在延续生命支持阶段，小剂量血管活性药支持，多巴胺≤10μg/（kg·min）或去甲肾上腺素/肾上腺素≤0.1μg/（kg·min），即可实施康复介入。特殊体质患者，可根据患者的具体情况实施。③生命体征稳定的患者，即使带有引流管（应有严格防止脱落措施），也可逐渐过渡到每天选择适当时间做离床、坐位、站位、躯干控制、移动活动、耐力训练及适宜的物理治疗等。

3.康复中止时机

目前国内相关专家推荐的中止时机如下：①生命体征明显波动，有可能进一步恶化危及生命时，宜暂停康复治疗。具体指标见表2-1-1；②存在其他预后险恶的因素；③或有明显胸闷痛、气急、眩晕、显著乏力等不适症状；④或有未经处理的不稳定性骨折等，亦应暂时中止康复技术操作。

4.重症康复流程

重症患者一般在入住ICU 24~48小时内进行功能评估、提出问题、确定目标、制定康复计划并确定是否适宜实施；72小时内配合主管医生完成医护技等联合查房，制定危重症期的多学科联合诊治和康复方案。根据神经重症专家共识，神经重症监护室（NICU）康复流程图（图2-1-1），可为其他重症疾病康复作参考。

（刘宏亮　侯景明）