第五节　病例分析

病例1

一般资料：

患者男性，65岁，肺部包块，影像学提示肺恶性肿瘤。

体格检查：

T：36℃，P：82次 /min，R：20次 /min，BP：140/80mmHg。神志清楚，无病容，皮肤巩膜无黄染，双手色素不均匀，双手散在皮疹伴裂口，指尖、手背为主，全身浅表淋巴结未扪及肿大。心肺（-），肝、脾未扪及。腹部外形正常，全腹软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块。肾脏未触及。双下肢无水肿。

实验室检查：

1.血细胞分析

RBC 3.76×1012/L，HGB 121g/L，Hct 0.36，MCH 32.2pg，MCHC 308g/L，RDW-SD 53.9fL，RDW-CV 16.5%，PLT 117×109/L，WBC 61.56×109/L。

2.血涂片镜检

WBC总数增多，WBC分类以中性分叶粒细胞为主，占83%，中性分叶粒细胞绝对值计数为51.09×109/L，中性中幼粒细胞占3%，中性晚幼粒细胞占4%，中性杆状核粒细胞占7%，淋巴细胞占3%。形态学观察中性粒细胞内颗粒增多增粗，部分胞质内可见明显中毒颗粒，偶见凋亡中性粒细胞。

3.骨髓象检查

有核细胞增生极度活跃，粒红比例为6.2：1。原始细胞占1%，粒细胞系早幼粒及以下阶段细胞均可查见，比例占77.5%，以杆、分叶核为主，胞质内颗粒增多增粗。红系、巨核细胞系均未见明显异常，散在PLT易见，巨核细胞产PLT正常。

4.细胞化学染色

NAP阳性率0.95，积分202分。

5.染色体核型分析

核型分析结果为46 XY，未查见异常染色。

6.基因检测

常见髓系白血病基因检测AML1/ETO阴性；BCR/ABL阴性；CBFβ-MYH11阴性；DEK-CAN阴性；MLL-AF9阴性；NPM-MLF1阴性；NPM-RARα阴性；NuMA-RARα阴性；F1P1L-RARα阴性；PLZF-RARα阴性；PML-RARα阴性；PRK-RARα阴性；STAT5b-RARα阴性。

分析与诊断：

患者最可能的诊断是类白血病反应。血象中白细胞总数增多，未查见原始细胞，以中性分叶粒细胞为主，涂片镜检发现少量中、晚幼粒细胞，并可见中毒颗粒。骨髓细胞形态学检查提示：以粒系分叶、杆状核、晚幼粒为主，亦可见中毒颗粒。以上形态学信息提示并符合类白血病表现。类白血病反应的鉴别诊断主要是慢性粒细胞白血病（CML）。本病例中血涂片未查见原始细胞，骨髓涂片仅见1%原始细胞，NAP阳性率和积分均明显升高，染色体核型正常，BCR-ABL融合基因阴性，无肝脾肿大，据此基本可排除CML。肺部包块穿刺细胞学病理检查，诊断肺小细胞肺癌。

最终诊断：

肺癌引起的类白血病反应。

病例2

一般资料：

患者女性，40岁，因发热、心慌、腹泻4d入院。2个月前因患甲状腺功能亢进症，开始口服甲巯咪唑10mg，每天3次；美托洛尔12.5mg，每天2次治疗。于4天前开始发热，在当地诊所诊断为“感冒”，给予中西药物治疗未见好转，继而出现腹泻、腹痛，大便每天十余次，呈稀水样。体温39+℃，不思饮食，心慌不宁，浑身乏力，精神萎靡。

体格检查：

神志清，精神差，皮肤及黏膜无黄染，突眼征（-），甲状腺Ⅱ°肿大，质韧，无杂音，心肺（-）。腹部平软，Murphy征（+），脐周压痛（±），肠鸣音（7~10）次 /min。

实验室检查：

1.血细胞分析

RBC 5.27×1012/L，HGB 130g/L，WBC 0.4×109/L，粒细胞 0.1×109/L，PLT 141×109/L。

2.血涂片

中性粒细胞显著减少，淋巴细胞增多。

3.电解质

K+ 2.61mmol/L，Na+ 123.5mmol/L，Ca2+ 1.74mmol/L。

分析与诊断：

本病例起病急骤、高热，有甲亢历史和服药史，腹泻并电解质紊乱，为较典型甲亢危象临床表现。粒细胞显著减低仅0.4×109/L，符合粒细胞缺乏诊断。进一步做甲状腺激素检测，T3 3.25nmol/L，T4 221.00nmol/L，TSH 0.09mIU/L，结果提示T3、T4增高。甲亢危象患者一般会出现白细胞增高，结合患者的甲亢史和服用甲巯咪唑情况，考虑服药引起的粒细胞缺乏症。患者入院60h主诉胸闷，呼吸困难，心跳呼吸先后停止，抢救无效而死亡。

最终诊断：

药物引起白细胞减少症、粒细胞缺乏症。

病例3

一般资料：

患者女性，20岁，因“反复发热10天”入院。

体格检查：

T：37℃，P：85次 /min，R：20次/min，BP：100/73mmHg。神志清楚，无病容，咽痛，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。心肺（-），肝、脾未扪及。腹部外形正常，全腹软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块。肾脏未触及。双下肢无水肿。

实验室检查：

1.血细胞分析

RBC 5.39×1012/L，HGB 106g/L，Hct 0.33，MCH 19.7pg，MCHC 317g/L，RDW-SD 40.9，RDW-CV 18.9%，PLT 280×109/L，WBC 7.46×109/L。

2.血涂片镜检

WBC总数正常，WBC分类示中性分叶粒细胞占28%，淋巴细胞占31%，单核细胞占4%，嗜酸性粒细胞占1%，嗜碱性粒细胞占1%，反应性淋巴细胞占35%。形态学观察显示反应性淋巴体积较正常淋巴大，多数为Ⅰ型和Ⅱ型。

3.骨髓象检查

有核细胞增生活跃，粒红比例为1.12：1。粒细胞系各阶段细胞均可查见，比例占40.5%，以杆状和分叶细胞为主。淋巴细胞占45%，主要为成熟淋巴细胞，约15%为反应性淋巴细胞。红系、巨核细胞系均未见明显异常，散在PLT易见，巨核细胞产PLT正常。

4.染色体核型分析

核型分析结果为46 XX，未查见异常染色体。

5.基因检测

BCR/ABL等基因均阴性。

6.病毒学检查

分析：

患者最可能的诊断是传染性单核细胞增多症。血象中白细胞总数正常，未查见原始细胞，中性分叶粒细胞占28%，淋巴细胞比例增高占66%。涂片镜检正常淋巴占31%，反应性淋巴占35%，以Ⅰ型和Ⅱ型为主。骨髓涂片反应性淋巴占15%，染色体分析未见异常，未查见有诊断意义的基因阳性结果，初步排除血液系统肿瘤。

本病例中EB病毒DNA实时荧光检测3.14E+03copies/mL，是EB病毒新近感染的重要证据。患者反复发热（最高体温38.5℃），咽峡炎，血象中淋巴细胞比例增高达66%，反应性淋巴细胞占35%，肝脏轻度肿大，这些临床表现存在均符合传染性单核细胞增多症的诊断要点。

本病需与急性淋巴细胞白血病、传染性淋巴细胞增生症相鉴别。

最终诊断：

传染性单核细胞增多症。

病例4

一般资料：

患者男，60岁，因“肺癌术后1+年，放化疗后Ⅳ度骨髓抑制”入院。

体格检查：

T：36.5℃，P：120次 /min，R：23次 /min，BP：112/77mmHg。神志清楚，慢性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。心肺（-），肝、脾未扪及。腹部外形正常，全腹软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块。肾脏未触及。双下肢无水肿。

实验室检查：

1.血细胞分析

入院后第1次血细胞分析结果：RBC 2.18×1012/L，HGB 63g/L，Hct 0.18，PLT 29×109/L，WBC 0.69×109/L。第 2 次结果：RBC 2.51×1012/L，HGB 68g/L，Hct 0.19，PLT 35×109/L，WBC 5.71×109/L。

2.血涂片镜检

入院后第1次血涂片镜检提示WBC总数低，需查找多个高倍视野才发现1个有核细胞；WBC分类示中性分叶粒细胞16%，淋巴细胞74%，单核细胞2%，嗜酸性粒细胞6%，嗜碱性粒细胞2%。形态学观察细胞体积偏小，但总体分化发育未见明显异常。入院后第2次血涂片镜检，WBC数量明显增高，高倍视野下有核细胞易见；WBC分类示中性分叶粒细胞15%，淋巴细胞41%，中性杆状粒细胞3%，单核细胞28%，中性中幼粒细胞4%，中性晚幼粒细胞9%。对比两次血细胞分析结果，第2次较第1次WBC总数明显增高，出现中、晚幼粒细胞，且单核细胞数量明显增多，但细胞形态及分化发育未见明显异常。

分析与诊断：

患者诊断明确，为右肺上叶中分化鳞癌辅助化疗后术后（ypT4N1M0，ⅢA期）复发；放化疗后骨髓抑制Ⅳ度。入院后血象检查，提示三系减低，以中性粒细胞和血小板减低更为明显，与放、化疗后骨髓抑制临床表现相符。与临床沟通知晓，患者给予了对症特比澳升血小板、惠尔血（粒细胞巨核细胞集落刺激因子）升白细胞、保护性隔离、增强免疫力等治疗。第2次为上述治疗后复查，血象提示WBC数量明显升高，但红细胞和血小板上升不够明显，可能为治疗时间较短，新生成红细胞、血小板未及时释放入外周血。中幼粒、晚幼粒细胞的出现，提示药物升白细胞有效。单核细胞增高可能为一过性、治疗相关性单核细胞升高，是机体对治疗药物的反应应答，提示治疗药物有效，且效果良好。

本病例第1次血象检查后，在使用粒细胞-巨核细胞集落刺激因子前，应注意与再生障碍性贫血、低WBC血症等进行鉴别诊断。同时，单核细胞的增高，还需与单核细胞相关的血液系统肿瘤相鉴别。

最终诊断：

药物诱导的单核细胞增多。

病例5

一般资料：

患者，男性，28岁，因“腹胀、皮肤及巩膜黄染40+天”入院，已住院11天。

体格检查：

T 36.7℃，P 103次/min，R 20次/min，BP 132/94mmHg。肝病面容，全身皮肤、巩膜黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，双前臂内侧、胸腹壁可见散在皮下出血点，未见淤斑，腹部饱满，腹肌稍紧张，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下2.5横指，移动性浊音可疑阳性，双下肢无水肿。

实验室检查：

1.血细胞分析

RBC 2.66×1012/L，HGB 89g/L，Hct 0.28，MCH 33.5pg，MCHC 319g/L，RDW-SD 84.3fL，RDW-CV 22.4%，PLT 147×109/L，WBC 12.95×109/L。

2.血涂片镜检

WBC总数轻度增多，分类以中性分叶粒细胞为主占54%（6.99×109/L），淋巴细胞 7%（0.91×109/L），中性杆状粒细胞 5%（0.65×109/L），单核细胞 15%（1.94×109/L），嗜酸性粒细胞 1%（0.13×109/L），早幼粒细胞 2%（0.26×109/L），中幼粒细胞 8%（1.04×109/L），晚幼粒细胞 8%（1.04×109/L）。镜检观察，中性粒细胞胞浆颗粒增多增粗。

3.骨髓检查

有核细胞增生活跃，粒红比为0.57：1。粒系占33%，各阶段细胞均见，形态未见明显异常。红系增高占57.5%，除原红外其他阶段细胞均见，以中、晚幼红细胞为主。成熟红细胞大小基本均一，中心淡染区未见明显扩大。成熟淋巴细胞占9.5%。阅全片见巨核细胞87个，散在血小板可见，未查见异常细胞。

4.其他

临床沟通并调阅病历，患者住院期间三系降低，5天前RBC 1.99×1012/L，HGB 65g/L，Hct 0.2L/L，MCH 32.7pg，MCHC 325g/L，RDW-SD 92.9fL，RDW-CV 25.3%，PLT 34×109/L，WBC 1.53×109/L。对症支持治疗输注同型血小板，同时给予特比澳（重组人血小板生成素注射液）15 000U/mL 每天一次皮下注射（升PLT），巨和粒（重组人白介素-11注射液）1.5mg每天一次皮下注射（升PLT），聚乙二醇化重组粒细胞刺激因子注射液3mg每天一次皮下注射（升WBC）。本次血象为用药后5d复查，PLT和WBC均明显升高（PLT 147×109/L，WBC 12.95×109/L）。

分析与诊断：

最可能的诊断是药物引起白细胞升高。短时间内白细胞总数快速增多，并出现了幼稚粒细胞，结合患者治疗用药史，符合粒细胞集落刺激因子诱导的外周血白细胞升高的血象改变。

最终诊断：

药物引起WBC升高。

（毛志刚　粟　军）