第一节　骨髓增殖性肿瘤

骨髓增殖性肿瘤（myeloproliferative neoplasms，MPNs）是指一组来源于造血干细胞的血液系统克隆性疾病，以骨髓中分化成熟相对正常的一系或多系髓系（如粒系、红系和巨核系）细胞持续性异常增殖为特征。反应性的髓系细胞增高已在本书第二章中进行讨论，本节主要讨论的骨髓增殖性肿瘤包括：BCRABL1 阳性的慢性髓性白血病（chronic myeloid leukaemia，BCR-ABL1positive；CML，BCR-ABL1）、慢性中性粒细胞白血病（chronic neutrophilic leukaemia，CNL）、真性红细胞增多症（polycythaemiavera，PV）、原发性骨髓纤维化（primary myelofibrosis，PMF）、特发性血小板增多症（essential thrombocythaemia，ET）、慢性嗜酸性粒细胞白血病，非特指（chronic eosinophilic leukaemia，NOS；CEL，NOS）、骨髓增殖性肿瘤，未分类（myeloproliferative neoplasm，unclassifiable；MPN-U）。

MPNs主要发病年龄为50~70岁，所有亚型的总发病率每年为（6~10）/100 000。该病一般起病缓慢，初诊患者往往无症状或出现不典型表现如乏力、厌食、体重减轻、盗汗、贫血和肝脾肿大，由于其骨髓造血为有效造血，外周血常常表现出髓系一系或多系细胞（粒系、红系、血小板）的增高，甚至出现幼稚细胞。随着疾病进展，MPNs可转化为急性白血病或由于骨髓纤维化和无效造血导致骨髓衰竭。

髓系/淋巴肿瘤伴嗜酸性粒细胞增高和PDGFRA、PDGFRB、FGFR1重排或PCM1-JAK2作为一类单独的血液系统肿瘤，表现为淋巴肿瘤或急性髓性白血病的频率各异，但由于其某些亚型可表现为慢性骨髓增殖性肿瘤，需要与某些MPNs进行鉴别诊断，在本章节中会涉及一部分相关内容。

一、实验室分析路径

实验室分析路径见图3-1。

二、相关实验

1.外周血细胞计数及涂片细胞形态学检查明确外周血红细胞计数、白细胞计数、血小板计数、血红蛋白浓度以及白细胞分类计数各组分所占比例及绝对值。外周血涂片细胞形态学检查是对外周血细胞计数及分类计数结果的验证和补充。新鲜外周血标本涂片后，瑞氏-吉姆萨染色，显微镜分类计数200个有核细胞，并同时观察白细胞是否存在形态异常，如中性粒细胞胞浆颗粒增多或减少、单核细胞形态观察等，成熟红细胞形态（如泪滴形红细胞）和血小板大小及颗粒也应同时观察评估。

2.细胞遗传学检查采用常规染色体核型分析及荧光原位杂交（FISH）技术检测克隆性染色体异常。

3.分子生物学检查通过PCR技术对融合基因进行定性或定量检测，通过DNA测序技术检测特定基因突变。

4.骨髓细胞形态学检查包括骨髓病理活检细胞形态检查及骨髓涂片细胞形态检查，主要判断骨髓的增生程度，分类计数500个有核细胞，计算各系髓系细胞（粒系、单核系、红系及巨核细胞）比例及分化发育阶段，观察细胞形态是否有异常。

5.细胞化学染色以细胞形态学为基础，结合运用化学反应的原理对血细胞内的各种化学物质进行定性、定位、半定量分析的方法。协助了解血细胞的正常生理功能、诊断和鉴别诊断血液系统疾病。

6.流式细胞免疫分型在骨髓增殖性肿瘤（MPNs）的诊断和鉴别诊断中作用有限，可辅助明确细胞来源及发育阶段，对于处于疾病进展及急变期的患者，可协助明确原始细胞系别来源。

7.其他检查如促红细胞生成素（EPO）、乳酸脱氢酶（LDH）等检查，有助于MPNs的鉴别诊断。

三、结果判断与分析

根据外周血/骨髓等标本的细胞形态学、细胞遗传学和分子生物学检查特征，可以对多数的骨髓增殖性肿瘤（MPNs）进行诊断和分型，因此外周血细胞计数、细胞形态学、细胞遗传学和分子生物学检查是临床实验室诊断和预后监测MPNs的首选检测项目。细胞化学染色、流式细胞免疫分型及其他检查对部分特殊类型的MPNs的分型和预后评估具有一定的意义，有条件时应尽量送检。

（一）首选实验

1.外周血细胞计数及涂片细胞形态学检查

CML，BCR-ABL1：慢性期时，外周血白细胞增高至（12~1 000）×109/L，中位数为 80×109/L（儿童高于成人，白细胞中位数可达250×109/L），以不同成熟阶段的中性粒细胞增高为主，无明显病态造血表现。原始细胞一般 < 2%（不超过10%），嗜酸性粒细胞及嗜碱性粒细胞常增高，但嗜碱性粒细胞 < 20%，单核细胞比例常 < 3%（除外某些少见的p190 BCR-ABL1病例，其单核细胞增高与CMML表现相似）。外周血血小板计数一般正常或增高，最高可达 ≥ 1 000×109/L，少见血小板显著减少病例。CML加速期时，其外周血检查主要表现为：治疗无效的进行性白细胞增高（> 10×109/L）；治疗无效的持续性血小板增高（> 1 000×109/L）；与治疗无关的持续性血小板降低（< 100×109/L）；外周血嗜碱性粒细胞比例 ≥ 20%；外周血原始细胞10%~19%。CML急变期时，其外周血检查主要表现为原始细胞比例 ≥ 20%。

慢性中性粒细胞白血病（CNL）：持续性外周血白细胞计数 ≥ 25×109/L，其中中性杆状核和中性分叶核粒细胞 ≥ 80%，中性前体细胞 < 10%，原始细胞难见，单核细胞 < 1×109/L，粒系无明显异常造血表现。成熟红细胞和血小板形态正常。

真性红细胞增多症（PV）：血红蛋白浓度增高，男性 > 16.5g/dL，女性 > 16.0g/dL；或血细胞比容（HCT）增高，男性HCT > 49%，女性HCT > 48%；或红细胞数量增多（> 25%的红细胞计数平均预测值）。同时白细胞、血小板也常增高，表现出全血细胞增高，嗜碱性粒细胞少见，原始细胞难见。在PV的后期，红细胞生成逐渐减少，外周血红细胞开始逐渐正常甚至减少。据报道，疾病进展过程中，持续性白细胞增高与预后不良相关。

原发性骨髓纤维化（PMF）：PMF前期可见外周血白细胞和血小板增高。随着疾病的进展，在骨髓纤维化期，外周血涂片可见幼稚细胞和泪滴状红细胞。

特发性血小板增多症（ET）：外周血血小板计数 ≥ 450×109/L，大小不等，可见不典型大血小板和巨大血小板，少数情况可见畸形血小板和少颗粒血小板。外周血白细胞计数和分类计数结果多数正常，也可见增高。红细胞呈正细胞正色素。幼稚细胞及泪滴形红细胞难见。

慢性嗜酸性粒细胞白血病，非特指（CEL，NOS）：外周血嗜酸性粒细胞 ≥ 1.5×109/L，以成熟嗜酸性粒细胞为主，仅见少量嗜酸性前体细胞。可见不同程度嗜酸性粒细胞形态异常，包括颗粒稀少，胞浆空泡，核分叶过多或分叶减少，细胞体积增大，但以上形态改变在反应性嗜酸性粒细胞和肿瘤性嗜酸性粒细胞增高病例中都可能出现，所以形态学改变不能作为诊断CEL，NOS的依据。外周血中性粒细胞常常伴随增高，外周血原始细胞比例 ≥ 2%支持CEL，NOS的诊断。

2.细胞遗传学检查

CML，BCR-ABL1：90%~95% 的 CML 患者可见由 t（9；22）（q34；q11.2）形成的 Ph’染色体，Ph’染色体是一种比G组染色体还小的近端着丝粒染色体。CML，BCR-ABL1加速期时，其细胞遗传学检查可见初诊时Ph’阳性细胞出现额外的克隆性染色体异常（第二条Ph’染色体，8号染色体3体，17q等臂染色体，19号染色体3体）、复杂核型和3q26.2异常，或治疗期间Ph’阳性细胞出现新的克隆性染色体异常。

慢性中性粒细胞白血病（CNL）：90%的CNL染色体核型正常，报道的克隆性染色体核型可见+8，+9，+21，del（7q），del（20q），del（11q）等。无 Ph’染色体和 BCR-ABL1 融合基因；无 PDGFRA、PDGFRB 或FGFR1重排，无PCM1-JAK2融合基因。

真性红细胞增多症（PV）：最常见的重现性遗传学异常包括 +8、+9、del（20q）、del（13q）和 del（9p）等，其中+8、+9在部分病例可同时存在。无Ph’染色体和BCR-ABL1融合基因。染色体异常虽然对PV无特征性诊断意义，但是对于疾病预后不良具有提示作用，80%~90%的PV后期骨髓纤维化期可见染色体异常。

原发性骨髓纤维化（PMF）：30%的PMF可见染色体异常，最常见的异常是del（20q），与PMF最相关但不具有诊断意义的染色体异常包括 del（13）（q12-22）或 der（6）t（1；6）（q21-23；p21.3）。无 Ph’染色体和BCR-ABL1融合基因。

特发性血小板增多症（ET）：5%~10%的ET查见染色体异常，但均缺乏特异性。

慢性嗜酸性粒细胞白血病，非特指（CEL，NOS）：无特征性细胞遗传学异常，无Ph’染色体和BCRABL1融合基因。

3.分子生物学检查

CML，BCR-ABL1：所有的CML患者均可检测到BCR-ABL1融合基因阳性。尤其是对于常规细胞遗传学分析无法识别的隐性易位，可以通过FISH分析和/或RT-PCR检测到BCR-ABL1融合基因。因BCR基因断裂点的不同，可编码三种不同分子量的融合蛋白P210、P190和P230。P210是CML中最常见的融合基因蛋白，P230多见于明显的中性粒细胞增多或伴血小板增多的CML，P190常见于Ph’阳性的急性淋巴细胞白血病（ALL）和少数CML患者。

慢性中性粒细胞白血病（CNL）：与CSF3R突变强相关，常常伴随SETBP1 或ASXL1突变，其中伴随ASXL1突变提示预后不良。极少数病例报道可见JAK2 V617F突变。

真性红细胞增多症（PV）：95%的PV可见JAK2 V617F突变，但JAK2 V617F突变并非PV所特有，其他类型的MPNs、少部分（< 5%）急性髓细胞白血病、骨髓增生异常综合征、慢性粒单核细胞白血病或其他髓系肿瘤都可能检测到JAK2 V617F突变。大约3%的PV可见JAK2 exon 12突变，一般以红细胞造血异常增生为主要表现。

原发性骨髓纤维化（PMF）：50%~60%的PMF可见JAK2 V617F突变，30%的PMF可见CALR突变，8%的PMF可见MPL突变，12%的PMF显示JAK2 V617F、CALR、MPL突变均阴性。

特发性血小板增多症（ET）：50%~60%的ET可见JAK2 V617F突变，30%的ET可见CALR突变，3%的ET可见MPL突变，大约12%的ET显示JAK2 V617F、CALR、MPL突变均阴性。

慢性嗜酸性粒细胞白血病，非特指（CEL，NOS）：无特征性分子生物学异常。无PDGFRA、PDGFRB、FGFR1重排或PCM1-JAK2融合基因。TET2、ASXL1和DNMT3A突变可作为诊断CEL，NOS的克隆性证据，但是这些克隆性异常也存在于少数无血液系统疾病的老年人，所以对于老年患者，不能仅基于分子生物学异常诊断CEL，NOS，一定要仔细排除反应性嗜酸性粒细胞增多的情况。

4.骨髓形态学检查包括骨髓病理活检细胞形态检查及骨髓涂片细胞形态检查。

CML，BCR-ABL1：绝大多数CML可通过外周血检查及遗传学检查（Ph’染色体和/或BCR-ABL1融合基因）结果进行诊断。骨髓涂片形态学检查对于评估疾病分期有重要意义。骨髓活检在大多数病例中为非必须检查，多用于外周血表现不典型或骨髓取材困难时。CML慢性期时骨髓涂片特征主要表现为：增生明显活跃或极度活跃，骨髓渣充满造血细胞，以中性中幼、晚幼、杆状、分叶核粒细胞增高为主，无明显病态造血表现；嗜酸性粒细胞和/或嗜碱性粒细胞易见；骨髓中原始细胞 < 10%；巨核细胞体积偏小且核分叶减少，数量可正常或显著增加；可见假戈-谢细胞。CML加速期时，骨髓涂片细胞学检查主要表现为骨髓原始细胞增高占10%~19%。CML急变期时，骨髓涂片细胞学检查主要表现为原始细胞比例 ≥ 20%。

慢性中性粒细胞白血病（CNL）：骨髓活检显示骨髓增生明显活跃，以中性粒细胞增生为主，粒红比例可高达 ≥ 20：1。原始粒细胞比例不高（< 5%），中性中幼粒及其下阶段粒细胞比例增加。红系及巨核系可见增生，无明显异常造血表现。当可见明显异常造血表现时，应注意排除BCR-ABL1阴性的不典型慢性粒细胞白血病（atypical chronic myeloid leukaemia，aCML）。

真性红细胞增多症（PV）：骨髓常见增生明显活跃，造血细胞增多，以红系前体细胞和巨核细胞数量增多最为显著。无明显异常造血表现。外周血或骨髓原始细胞 ≥ 10%提示疾病进入加速期，原始细胞 ≥ 20%提示进入急变期。

原发性骨髓纤维化（PMF）：PMF前期，骨髓细胞增生明显活跃，以中性粒细胞和不典型巨核细胞增多为主要特征，原始细胞少见。PMF骨髓巨核细胞形态具有一定特征性：大小不等，以大细胞为主，染色质聚集异常，核呈云朵状或气球状，易见裸核巨核细胞。PMF纤维化期，骨髓活检可见明显的网状蛋白或胶原纤维化，常伴有骨硬化。

特发性血小板增多症（ET）：骨髓活检显示巨核细胞显著增生，巨核细胞体积大，形态成熟，胞浆丰富，核分叶增多，呈“鹿角”状；粒系及红系细胞未见明显异常造血；罕见网状纤维增生。

慢性嗜酸性粒细胞白血病，非特指（CEL，NOS）：骨髓有核细胞增生活跃，嗜酸性粒细胞增高，嗜酸性粒细胞的发育成熟一般未见异常；易见夏科-雷登结晶；红系和巨核系造血未见异常；原始细胞比例增加至5%~19%支持CEL，NOS的诊断。大约1/3病例可见骨髓纤维化，但纤维化程度多数较轻。

（二）次选实验

1.细胞化学染色

CML，BCR-ABL1：中性粒细胞碱性磷酸酶积分（NAP）在CML的诊断和鉴别诊断中非常有意义。慢性期时，CML的NAP阳性率及积分明显减低甚至为0，治疗完全缓解后，NAP积分恢复正常，提示预后良好。

慢性中性粒细胞白血病（CNL）：中性粒细胞碱性磷酸酶积分（NAP）常增加，但也可见正常或降低，因此对于鉴别反应性中性粒细胞增高的意义不大。

慢性嗜酸性粒细胞白血病，非特指（CEL，NOS）：细胞化学染色可协助鉴别嗜酸性粒细胞，但非诊断所必需。值得注意的是，部分病例嗜酸性粒细胞颗粒减少可导致过氧化物酶含量减低，进而导致使用过氧化物酶染色技术进行分类的自动化血细胞分析仪白细胞分类结果不准确。

2.流式细胞免疫分型

CML，BCR-ABL1：流式细胞免疫分型对诊断慢性期CML的意义有限，加速或急变期可协助鉴别原始细胞系别来源，其中大约70%病例为原始髓系细胞，20%~30%病例为原始淋巴细胞。

慢性中性粒细胞白血病（CNL）：流式细胞免疫分型对诊断CNL的意义十分有限，不作为常规检查。

慢性嗜酸性粒细胞白血病，非特指（CEL，NOS）：流式细胞免疫分型检测无特征性异常表型谱，但是对于鉴别诊断T细胞淋巴瘤导致的嗜酸性粒细胞增高有一定意义。

3.其他检查

真性红细胞增多症（PV）：血清促红细胞生成素（EPO）水平低于正常参考值。

特发性血小板增多症（ET）：血清乳酸脱氢酶（LDH）水平高于正常参考值。

（郑　沁）