第五节　血友病

血友病是一组遗传性出血性疾病，其中包括血友病A和血友病B。本组疾病是一组遗传性凝血活酶生成障碍所致的出血性疾病，在先天性出血性疾病中最为常见。实验室检查出血时间、血小板计数、PT均正常，但APTT延长。APTT纠正试验可鉴别遗传性凝血因子缺乏和抗凝物质存在所致的APTT延长。凝血因子活性检测可明确因子缺乏的程度以帮助血友病严重程度分型。vWF抗原（vWF：Ag），vWF胶原结合试验（vWF：CB）和FⅧ结合分析（vWF：FⅧB）检测可对血友病A和血管性血友病进行鉴别。

一、实验室分析路径

实验室分析路径见图4-5。

二、相关实验

血友病的实验室诊断及鉴别诊断主要包括筛选试验、确诊试验和鉴别诊断试验。

1.血浆凝血酶原时间（PT）测定

2.血浆活化部分凝血活酶时间（APTT）测定

3.出血器测定出血时间（TBT）

4.血小板（PLT）数量检测

5.APTT纠正试验

6.凝血因子活性检测

7.dRVVT和SCT试验

8.血友病的基因诊断　利用分子生物学技术可对血友病进行直接基因诊断和间接基因诊断。直接诊断是找到导致疾病的基因缺陷；间接诊断是利用检测相应基因内、外特定位点的多态性，结合遗传连锁分析，确定受检个体是否带有含致病基因的染色体。通过基因诊断，可对患者家系成员中的相关女性及胎儿进行携带者和产前诊断的遗传咨询。

9.vWF抗原（von Willebrand factor antigen，vWF：Ag）检测　是对vWF数量的检测。vWF：Ag可用免疫电泳（Laurell火箭电泳）、酶联免疫吸附试验（ELISA）、免疫放射测定法（IRMA）及免疫浊度法进行测定。免疫浊度法检测的原理是用抗vWF的单克隆抗体包被乳胶微粒，其与待检血浆中的vWF特异地结合，发生凝集，从而使得反应体系中的浊度增加，吸光度增加，通过测定吸光度的变化可反映受检血浆中vWF的含量。结果用正常对照的百分比表示，正常参考范围为107.5%±29.6%。血浆vWF水平在运动、妊娠、月经时可能增高，这些情况可能掩盖中度的vWF水平降低。血浆中存在有类风湿因子、抗牛血清白蛋白抗体或抗鼠抗体时，可能使vWF：Ag水平假性增高。

10.vWF 胶原结合分析（von Willebrand factor collagen binding assay，vWF：CB）　vWF：CB是同时检测vWF的数量和质量，反映vWF与胶原作用的能力。常用ELISA方法检测。其原理为用胶原包板，加入一定量的血浆vWF使其与胶原结合，多余的vWF洗去，再加入酶标记的抗vWF单抗显色测定vWF与胶原结合的能力。结果用正常对照的百分比表示，正常参考范围为50%~400%，影响vWF：Ag的因素也会对vWF：CB造成相同的影响。

11.FⅧ结合分析（vWF：FⅧB）　采用ELISA方法体外检测vWF结合外源性FⅧ能力，用于鉴别2N型vWD和血友病A。

三、结果判断与分析

（一）首选实验

1.PT和APTT

血友病患者由于缺乏内源性凝血途径中的凝血因子，其APTT延长，PT正常。但对于轻型血友病患者，其因子活性轻度降低，APTT可能正常。先天性因子Ⅴ增多症、血栓前状态、DIC高凝期、血浆内混有血小板、口服避孕药可使APTT缩短，影响结果判断。

2.血小板计数

血友病患者在未合并血小板数量异常时血小板通常正常。

3.TBT

血友病患者TBT正常，可与血管性血友病（vWD）患者初步鉴别（vWD时APTT也可能延长，但其TBT也延长）。

（二）次选实验

1.APTT纠正试验

该试验可帮助判断延长的APTT是由于内源性凝血因子缺陷、非特异性抗凝物或特异性抑制物存在所致。当有特异性抑制物存在时，临床表现常有出血倾向，但存在抗凝磷脂抗体时，临床表现为无症状或易形成血栓。

2.凝血因子活性检测

当APTT纠正试验证实系内源性凝血因子缺陷所致APTT延长时，可进一步检测凝血因子活性以明确何种凝血因子缺陷及缺乏的程度。以血友病A（FⅧ缺乏）最常见，通常首先进行FⅧ：C检测；FⅧ：C正常再进行FⅨ：C。如FⅧ：C异常，需进一步鉴别血友病A与vWD。

3.dRVVT和SCT试验

延长的APTT不能被纠正时，dRVVT和SCT任一试验结果阳性均可提示狼疮抗凝物质存在。

（三）鉴别诊断实验

1.vWF：Ag检测

该实验是对vWF抗原量的检测，不能检测vWF活性变化。vWF：Ag水平降低对1型和3型vWD可诊断，但对2型vWD不能进行诊断。

2.胶原结合分析（vWF：CB）

该项试验可同时检测vWF的数量和质量，反映vWF与胶原作用的能力。对于三种类型vWD的诊断，均能提供很好的信息。

3.FⅧ结合分析（vWF：FⅧB）

vWF上D’和D3结构域内FⅧ结合位点的突变可损害vWF与FⅧ结合的能力，导致2N型vWD，表现为血浆vWF：Ag，vWF：RCo和vWF：CB通常是正常的，但vWF：FⅧB、FⅧ：C水平明显降低。该实验可帮助区分2N型vWD和血友病A。

4.FⅪ活性检测（FⅪ：C）

当APTT纠正试验证实系内源性凝血因子缺陷所致APTT延长，且FⅧ：C和FⅨ：C正常时，可进行FⅪ：C检测，该实验可帮助诊断FⅪ缺乏症。

（四）分子生物学检测

1.血友病A的基因诊断

先测FⅧ内含子22倒位和内含子1倒位，可检出约50%重型患者；再进行遗传连锁分析，检测 FⅧ基因内、外 8个 STR 位点，包括 DXS15、DXS52、DXS9901、G6PD、DXS1073、DXS1108、F8civs22、F8civs13及性别基因位点等，基本可得到明确诊断，不能诊断者可直接测序明确诊断。

2.血友病B的基因诊断

通过遗传连锁分析，检测FⅨ基因外的6个STR位点，包括DXS8094、DXS1211、DXS1192、DXS102、DXS8013、DXS1227及性别基因位点，基本可得到明确诊断，不能诊断者可直接测序明确诊断。

（五）常见疾病的诊断和鉴别诊断

1.血友病A的诊断

血友病是一种X染色体连锁的疾病，其典型特点是男性发病，女性携带。其特征性表现是出血倾向，轻型血友病患者（正常水平的50%~40%）一般仅在外伤或手术后严重出血；中型（正常水平的10%~5%）偶尔出现自发出血，轻微外伤或手术出血时间延长；重型患者（< 正常水平的1%）可发生关节或肌肉自发性出血。血友病A占所有血友病的80%~85%，其实验室检查：血小板计数、出血时间，血小板功能筛查实验、PT等均正常，APTT延长（轻型患者APTT可正常）且可被正常混合血浆1：1纠正；FⅧ：C减低，但应注意与vWD鉴别。

2.血友病B诊断

临床表现同血友病A。实验室检查：血小板计数、出血时间，血小板功能筛查实验、PT、FⅧ：C均正常，APTT延长（轻型患者APTT可正常）且可被正常混合血浆1：1纠正，FⅨ：C减低。

3.FⅪ缺乏症诊断

不完全性常染色体隐性遗传；纯合子有出血倾向，杂合子可无出血症状；出血一般不严重，表现为鼻出血、月经过多，小手术后出血，关节、肌肉出血少见。实验室检查：血小板计数、出血时间，血小板功能筛查实验、PT正常；APTT延长能被正常血浆纠正；FⅧ：C、FⅨ：C正常，FⅪ：C降低。

4.血管性血友病的诊断

由于血浆中von Willebrand因子（vWF）数量和/或质量异常所致的一种出血性疾病。实验室检查：全血细胞计数、PT、血浆纤维蛋白原多正常，可伴有TBT、APTT延长，FⅧ：C降低。vWF抗原（vWF：Ag）和vWF瑞斯托霉素辅因子活性（vWF：RCo）降低。RIPA（瑞斯托霉素诱导的血小板聚集试验）、vWF多聚体分析、vWF胶原结合分析（vWF：CB）、FⅧ结合分析（vWF：FⅧB）有助于进一步分型。