第一节　提出临床研究问题

一切科学研究始于问题，准确地说，是提出问题。医务人员和临床研究从业者们每天的实践就是发现问题、提出问题、分析问题和解决问题。该过程需要医务人员或研究者既要有一定的临床经验，又要具备一定的科研洞察力，还要具备搜集资料的能力。

一、临床研究问题分类

临床研究是临床医务人员针对临床实践中遇到的一些与疾病诊断、治疗、护理、康复或预后有关的问题所做的研究。常见的临床研究问题有如下几类。

1.描述性研究

研究某种疾病在某个时间点人群中的分布情况，如调查2022年我国北方地区中老年人群高血压的患病率等。

2.病因学研究

探讨某种疾病的病因或危险因素的研究。

3.诊断学研究

选择哪种检查方法来确诊某种疾病、评估病情的严重程度或疾病分型，或明确某种检查/化验结果的临床意义或临床应用价值。

4.治疗性研究

多为临床疗效及安全性评价研究，即明确临床应用哪种药物治疗、手术方案、护理或康复的治疗措施，效果更好或更安全，或是明确哪种药物（治疗方案）或剂量对患者更有利，也包括进行几种药物（治疗方案）效果的比较。

5.疾病预后或自然病程研究

明确疾病预后或评估自然病程，或探讨如何预测病程的发展，明确疾病预后的影响因素，如何预防或降低患者不良预后的发生风险等。

二、构建一个好的临床研究问题

在临床实践中，每天可以提出很多新的研究问题。这些问题必须通过进一步思考分析，转化为清晰完整的研究问题。可以根据PICOT原则构建一个清晰完整的临床研究问题。PICOT于1995年提出，指出了构建临床研究问题的逻辑框架或思路，PICOT原则中每一个字母所表示的内涵如下。

P（patients/population）：

即患者或人群，代表研究对象或研究人群，需要首先明确研究对象是什么人，患有什么疾病，主要特征是什么，如研究对象为慢性阻塞性肺疾病（简称“慢阻肺”）急性加重住院患者。

I（intervention）：

即暴露因素或干预措施，代表要对研究对象实施的治疗措施，包括药物治疗、手术、护理或康复等。该措施针对干预性研究或临床试验研究，定义是极其广泛的，对于观察性研究如队列研究或病例对照研究，通常不给研究对象施加某种治疗措施，I代表暴露因素（exposure factor）或分组因素；对于诊断试验研究，I代表待评价的诊断方法。

C（comparison）：

即对照组，代表对照组或对照组将接受的治疗措施，与干预措施I相对应，其定义也是极其广泛的。对于诊断试验研究，C代表金标准诊断方法。

O（outcomes）：

即结局指标，包括主要结局指标和次要结局指标等。

T（time frame）：

即研究周期，代表拟开展的研究周期，可以是出现观察研究结果的时间，或研究对象纳入所需要的时间。

例如：依据PICOT原则，构建慢阻肺急性加重住院患者以不同给药方式进行全身糖皮质激素治疗效果比较的临床研究问题（表1-1-1）。

经过上述基于PICOT原则构建临床研究问题的过程，使得研究问题所涉及的研究人群、治疗分组、评价的结局指标及研究周期变得更加具体和明确。构建后的研究问题可以表述为“与静脉给药相比，口服甲泼尼龙治疗慢阻肺急性加重住院患者可能不会增加治疗失败的风险”。

三、临床研究选题原则

提出和构建临床研究问题后，并不是每个研究问题都值得研究或可作为申报项目的选题，需要先排除是否由于在该领域的研究进展上存在认知上的盲区而导致的问题，这可以通过查阅相关文献和咨询该领域的专家来解决。如果在查阅文献和咨询专家后，发现该问题属于该领域尚未解决并且具有亟待解决的需求，那么这样的问题就具备研究价值。但是，最终是否真正要开展这个研究，投入人力、物力去实施，还需要采用一定的标准评估其是否具有可行性、重要性、创新性和符合伦理道德标准，这个标准简称为FINER。其中，F（feasible）为可行，I（interest）为有趣，N（novel）为创新，E（ethical）为伦理标准，R（relevant）为相关。

（一）可行

可行（feasible）指拟开展的研究项目所需要的条件是否具备，主要包括以下几个方面。

1.技术可行

指是否具有实施这项研究所需要的技术能力或条件是否可以满足，如研究者是否具有相关的专业知识背景、是否有前期工作基础、是否具备研究所需要的仪器设备或实验平台或其他技术能力等。

2.操作可行

主要考虑拟开展的研究项目在具体实施的各个环节所需要的条件是否具备，例如：入选研究的人群是否有足够的病例资源能够满足样本量的需求，是否具备足够的人力和物力确保研究顺利并如期完成，如大规模队列研究两年一次的现场调查随访，需要投入大量的人力和物力，需要有充足的经费保障等。

3.时间进程可行

整个项目的时间安排，包括完成方案设计、伦理申请、研究对象招募、资料收集与随访等所需要的时间是否符合基金或申报项目的要求，能在规定的时间内完成。

可行是目前项目评审的一个重要内容，因此，在进行临床选题时，特别是申报项目时，需要重视从可行性的角度来选题。

（二）有趣

回答提出的问题必须在研究者、同行和学术界看来是有趣（interest）的。这里的有趣不能简单理解为好玩，而是有其深刻的含义，包含重要、有价值等意义。

首先，研究者有兴趣驱动。好奇心是让研究者寻找研究问题的答案的动力，这就要求可满足这种好奇心的答案，至少假定存在。

其次，同行未来会对研究发现或结论感兴趣。研究结论要么能回答同行关心的问题或作为同行研究的起点，要么能为同行提供值得借鉴的方法、结果或结论，要么启发同行找到新的研究方向、提供新思路或解决方案。

再次，解决的研究问题可引起学术界的兴趣。仅仅只有自己、个别同行对研究的问题感兴趣是不够的，这就要求研究问题的有趣性具有一定的普适性。

（三）创新

创新（novel）指研究的问题或采用的方法与技术等具有原创性、独特性和首创性。但从临床实践中提出的研究问题往往是亟待解决的诊疗问题，不一定都是新问题，往往也不是从未研究过的问题；采用的研究方法，往往也不是原创或首创，恰恰相反，大部分研究需要参考标准化的研究设计，但研究的问题应是目前尚无明确答案的问题，或之前的研究还存在一定的不足，需要发展和完善；研究结果应能提供新的知识或证据，甚至能被引入指南成为新的诊疗方案推荐。因此，选题的创新性要求研究者要具备创新思维能力。此外，研究的选题可以研发或评价新的诊疗技术，体现技术创新；也可以提出一个新的理论或干预模式，体现理论创新或模式创新。目前项目评审对创新性的要求越来越高，因此，创新是临床研究选题的一个重要标准。

（四）伦理标准

任何临床研究开展与实施都应该符合医学伦理的标准，目前普遍遵照的标准是被国内外广泛接受《赫尔辛基宣言》和《药物临床试验质量管理规范》标准。

（五）相关

虽然研究的选题肯定是研究者感兴趣的，但从研究需求的角度考虑，最好还能与自己的研究领域甚至更广阔的领域、医学科学发展的策略与趋势密切相关（relevant），特别是从研究需求的大小和研究结果对临床实践可能带来的变化或给社会带来效益的角度来衡量。从这种意义上来说，相关性与研究问题的意义（重要性）及上述提到的有趣有一定的重复。可从以下几个方面来衡量选题的相关性或重要性。

1.拟开展研究的疾病是否属于常见病和多发病？研究问题的解决是否可以惠及较大的患病群体。

2.拟开展研究的疾病是否属于国家或地区研究规划中列出的研究重点领域或项目申报中明确的重点疾病。

3.研究结果是否能够在一定程度上改善临床实践。

4.研究结果可能产生一定的社会影响力。

5.研究结果是否能被推广或转化成具有自主知识产权的相关产品。促进科研成果转化和加速科研成果产业化已经成为我国科技政策的新趋势。目前临床类研究课题或项目评审越来越重视研究结果的转化应用价值，建议研究者在临床与科研工作中加强研究成果的转化意识，瞄准市场需求，加强与企业的交流合作，促进研究成果的转化应用，以惠及更多的患者。

总之，提出一个好的研究问题是临床研究的第一步，可以采用PICOT原则构建一个明确而又具体的研究问题，之后还需要应用FINER标准评估该研究问题是否真正值得去做。