第二章　四诊基本技能

第一节　望诊

对骨伤科患者进行诊治时，应该首先通过望诊来进行全面观察。骨伤科的望诊，除了对神色、形态、舌象及分泌物等进行全面的观察外，对损伤局部及其邻近部位必须特别认真察看。《伤科补要》中明确指出“凡视重伤，先解开衣服，遍观伤之重轻”，要求暴露足够的诊察范围。一般采用与健肢对比，及进行功能活动的动态观察的方法。通过望全身、望损伤局部、望舌质舌苔等方面，初步确定损伤的部位、性质和轻重。

一、望全身

1.望神色

首先通过察看神态、色泽的变化来判断损伤轻重、病情缓急。如精神爽朗、面色清润，则提示正气未伤；若面容憔悴、神气委顿、色泽晦暗，则提示正气已伤，病情较重。对重伤患者要观察其神志是否清醒。若神昏谵语、目暗睛迷、瞳孔缩小或散大、面色苍白、形羸色败、呼吸微弱或喘急异常，多属危候。

2.望形态

望形态可了解损伤部位和病情轻重。形态发生改变多见于骨折、关节脱位以及严重筋伤。如下肢骨折时，患者多不能直立行走；肩、肘关节脱位时，多用健侧手扶持患侧前臂；颞颌关节脱位时，多用手托住下颌；腰部急性扭伤，身体多向患侧倾斜，且用手支撑腰部慢行。

二、望局部

1.望畸形

畸形往往标志有骨折或脱位存在，因此可通过观察肢体标志线或标志点的异常改变，进行判断。关节脱位后，原关节处出现凹陷，而在其附近出现隆起，同时患肢可有长短、粗细等变化。如肩关节前脱位有方肩畸形；四肢完全性骨折因重叠移位而出现不同程度的增粗和缩短，在骨折处出现高凸或凹陷等；股骨颈骨折和股骨转子间骨折，多有典型的患肢缩短与外旋畸形；桡骨远端骨折可出现“餐叉”样畸形等。

2.望肿胀、瘀斑

损伤后因气滞血凝，多伴有肿胀、瘀斑，故需要观察损伤部位肿胀、瘀斑的程度以及色泽的变化。肿胀较重，而肤色青紫者为新伤；肿胀较轻，而青紫带黄者多为陈伤。

3.望创口

对开放性损伤，须注意创口的大小、深浅、边缘是否整齐，是否被污染及有异物，色泽鲜红还是紫暗，以及出血情况等。如已感染，应注意流脓是否畅通，脓液的颜色及稀稠等情况。

4.望肢体功能

肢体功能活动对了解骨与关节损伤有重要意义。除观察上肢能否上举、下肢能否行走外，还应进一步检查关节能否进行屈伸、旋转等活动。如肩关节的正常活动有外展、内收、前屈、后伸、内旋和外旋，上肢外展不足90°而外展时肩胛骨一并移动者，提示外展动作受限制；当肘关节屈曲、肩关节内收时，肘尖不能接近中线，说明内收动作受限制；若患者梳发的动作受限制，提示外旋功能障碍；若患者手背不能置于背部，提示内旋功能障碍。肘关节虽仅有屈曲和伸直的功能，但上下尺桡关节的联合活动可产生前臂旋前和旋后活动。如有活动障碍，应进一步查明是何种原因。为了明确障碍出现的情况，除嘱患者主动活动外，往往与摸法、量法、运动检查结合进行，并通过与健肢对比观察以测定主动与被动活动情况。

三、望舌

望舌亦称舌诊。观察舌质及苔色，虽然不能直接判断损伤部位及性质，但心开窍于舌，舌为脾胃之外候，舌与各脏腑均有密切联系。《辨舌指南·辨舌总论》曰：“辨舌质，可诀五脏之虚实；视舌苔，可察六淫之浅深。”所以它能反映人体气血的盛衰、津液的盈亏、病邪的性质、病情的进退、病位的深浅，以及伤后机体的变化。因此望舌是辨证的重要部分。天池伤科舌诊的内容主要包括察舌质、望舌苔和望舌下络脉。

舌质和舌苔都可以诊察人体内部的寒热、虚实等变化，两者既有密切的关系，又各有侧重。舌质的变化以气血为重点，舌苔的变化以脾胃为重点。观察舌苔的变化，还可鉴别疾病属表属里、属虚属实，察舌质和舌苔可以相互印证。

1.察舌质

（1）正常舌质为淡红色。舌色淡白为气血虚弱，或阳气不足而伴有寒象。

（2）舌色红绛为热证，或为阴虚。舌色鲜红，深于正常，称为舌红，进一步发展而成为深红者称为绛。两者均表现热证，但绛者热势更甚，多见于里热实证、感染发热和较大创伤后。

（3）舌色青紫为伤后气血运行不畅，瘀血凝聚。局部紫斑表示局部有瘀血，或血瘀程度较轻；全舌青紫表示全身血行不畅或血瘀程度较重。舌紫而滑润，表示阴寒血凝，为阳气不能温运血液所致；舌绛紫而干表示热邪深重，津伤血滞。

2.望舌苔

（1）薄白而润多为正常舌苔，或为一般外伤复感风寒，初起在表，病邪未盛，正气未伤；舌苔过少或无苔表示脾胃虚弱；苔厚白而滑为损伤伴有寒湿或寒痰等兼证；苔厚白而腻为湿浊；苔薄白而干燥为寒邪化热，津液不足；苔厚白而干燥表示湿邪化燥；苔白如积粉见于创伤感染、热毒内蕴之证。

（2）黄苔一般主热证，在创伤感染、瘀血化热时多见。脏腑为邪热侵扰，皆能使白苔转黄，尤其是脾胃有热。舌苔薄黄而干为热邪伤津；舌苔黄腻为湿热；老黄苔为实热积聚；舌苔淡黄薄润表示湿重热轻；舌苔黄白相兼表示由寒化热，由表入里。舌苔白、黄、灰黑色泽变化标志着人体内部寒热以及病邪发生变化。若由黄苔而转为灰黑苔时表示病邪较盛，多见于严重创伤感染伴有高热或失水津涸。

（3）舌苔的厚薄与邪气的盛衰成正比。舌苔厚腻为湿浊内盛，舌苔越厚则邪气越重。根据舌苔的消长和转化，可监测病情的发展趋势。舌苔由薄增厚为病进，舌苔由厚减薄为病退。但舌红光剥无苔则属胃气虚弱或阴液耗伤，老年人股骨颈骨折后多见此舌象。

3.望舌下络脉

望舌下络脉主要观察舌下舌系带两侧络脉的异常变化。舌下络脉的变化有时会出现在舌色变化之前，因此，望舌下络脉是分析气血运行情况的重要依据，对血虚、血瘀等的辨证有较大的意义。

（1）舌下络脉的正常颜色为淡紫色。脉络无怒张、紧束、弯曲、增生，排列有序。绝大多数为一侧单支，极少有双支出现。

（2）舌下络脉细而短，周围小络脉不明显，且舌色和舌下黏膜色偏淡者，多属气血不足、脉络不通。

（3）舌下脉络粗胀，色呈青紫、绛、绛紫、紫黑色；或细小络脉呈暗红色或紫色网状；或舌下络脉曲张，如紫色珠子状大小不等的结节等改变，都是血瘀的征象。其形成原因有寒凝（色多青紫）、热郁（色绛或绛紫）、气滞、痰湿、阳虚（色多淡紫）的不同，须结合全身表现进行综合分析。