第三节 问诊

问诊是骨伤科辨证的一个非常重要的环节,在四诊中占有重要地位,正如《四诊抉微》所云“问为审察病机之关键”。通过问诊可以更多更全面地把握患者的发病情况,更准确地辨证论治,从而提高疗效,缩短疗程,减少损伤后遗症。

一、一般情况

了解患者的一般情况,如详细询问患者姓名、性别、年龄、职业、婚否、民族、籍贯、住址,明确记录就诊日期、病史陈述者(患者本人、家属或亲朋等),并建立完整的病案记录,以利于查阅、联系和随访。特别是对涉及交通意外、民事纠纷等方面的伤者,这些记录更为重要。

二、发病情况

1.主诉

即患者主要症状、发病部位及发生时间。主诉是促使患者前来就医的主要原因,可以提示病变的性质。骨伤科患者的主诉有疼痛、肿胀、功能障碍、畸形及挛缩等。记录主诉应简明扼要。

2.发病过程

应详细询问患者的发病情况和急缓,受伤的过程,有无昏厥,昏厥持续的时间,醒后有无再昏迷,经过何种方法治疗,效果如何,目前症状情况怎样,是否减轻或加重等。生活损伤一般较轻,工业损伤、农业损伤、交通事故或战伤往往比较严重,常为复合性创伤或严重的挤压伤等。应尽可能问清受伤的原因,如跌仆、闪挫、扭捩、坠堕等,询问打击物的大小、重量和硬度,暴力的性质、方向和强度,以及损伤时患者所处的体位、情绪等。如伤者因高空作业坠落,足跟先着地,则损伤可能发生在足跟、脊柱或颅底;平地摔倒者,则应问清着地的姿势,如肢体处于屈曲位还是伸直位,何处先着地;若伤时正与人争论,情绪激昂或愤怒,则在遭受打击后不仅有外伤,还可兼有七情内伤。

3.伤情

问损伤的部位和各种症状,包括创口情况。

(1)疼痛:

详细询问疼痛的起始日期、部位、性质、程度。应问清患者是剧痛、酸痛还是麻木;疼痛是持续性还是间歇性;麻木的范围是在扩大还是缩小;痛点是固定不移还是游走,有无放射痛,放射到何处;服止痛药后能否减轻;各种不同的动作(负重、咳嗽、打喷嚏等)对疼痛有无影响;与气候变化有无关系;劳累、休息及昼夜对疼痛程度有无影响等。

(2)肿胀:

应询问肿胀出现的时间、部位、范围、程度。如系增生性肿物,应了解是先有肿物还是先有疼痛,以及肿物出现的时间和增长速度等。

(3)功能障碍:

如有功能障碍,应问明是受伤后立即发生的,还是受伤一段时间后才发生的。一般骨折或脱位后,大多会立即发生功能障碍或丧失。骨病则往往是得病后经过一段时间才影响肢体的功能。如果病情许可,应在询问的同时,由患者以动作显示其肢体的功能。

(4)畸形:

应询问畸形发生的时间及演变过程。外伤引起的肢体畸形,可在伤后立即出现,亦可经过若干年后才出现。与生俱来或无外伤史者应考虑为先天性畸形或发育畸形。

(5)创口:

应询问创口形成的时间、污染情况、处理经过、出血情况,以及是否使用过破伤风抗毒素等。

三、全身情况

1.问寒热

恶寒与发热是骨伤科临床上的常见症状。除指体温的高低外,还有患者的主观感觉。要询问寒热的程度和时间的关系,恶寒与发热是单独出现抑或并见。感染性疾病,恶寒与发热常并见;损伤初期发热多为血瘀化热,中后期发热可能为邪毒感染,或虚损发热;骨关节结核有午后潮热;恶性骨肿瘤晚期可有持续性发热;颅脑损伤可引起高热抽搐等。

2.问汗

问汗液的情况,可了解脏腑气血津液的状况。严重损伤或严重感染,可出现四肢厥冷、汗出如油的险象;邪毒感染可出现大热大汗;自汗常见于损伤初期或手术后;盗汗常见于慢性骨关节疾病、阴疽等。

3.问饮食

应询问饮食时间、食欲、食量、味觉、饮水情况等。对腹部损伤应询问其发生于饱食后还是空腹时,以估计胃肠破裂后腹腔污染程度。食欲不振或食后饱胀,是胃纳呆滞的表现,多因伤后血瘀化热导致脾虚胃热,或长期卧床体质虚弱所致。口苦者为肝胆湿热,口淡者多为脾虚不运,口腻者属湿阻中焦,口中有酸腐味者为食滞不化。

4.问大小便

伤后便秘或大便燥结,为瘀血化热。老年患者伤后可因阴液不足,失于濡润而致便秘。大便溏薄为阳气不足,或伤后机体失调。对脊柱、骨盆、腹部损伤者尤应注意询问二便的次数、量和颜色。

5.问睡眠

伤后久不能睡,或彻夜不寐,多见于严重创伤,心烦内热。昏沉而嗜睡,呼之即醒,闭眼又睡,多属气衰神疲;昏睡不醒或醒后再度昏睡,不省人事,为颅内损伤。

四、其他情况

1.既往史

应自出生起详细追询,按发病的年月顺序记录。对过去的疾病可能与目前的损伤有关的内容,应记录主要的病情经过,当时的诊断、治疗情况,以及有无合并症或后遗症。如对先天性斜颈、新生儿臂丛神经损伤,要了解是否难产儿或有无产伤史;对骨关节结核要了解有无肺结核史。

2.个人史

应询问患者从事的职业或工种的时长,劳动的性质、条件和常处体位及个人嗜好等。对妇女要询问月经、妊娠、哺乳史等。

3.家族史

询问家族内成员的健康状况。如已死亡,则应追询其死亡原因、年龄及有无可能影响后代的疾病。这对骨肿瘤、先天性畸形的诊断尤有参考价值。