第五节 喉返神经暴露及保护技术

一、概述

在甲状腺和甲状旁腺的手术中，避免对喉返神经（recurrent laryngeal nerve）的损伤至关重要。一侧喉返神经损伤患者出现声带麻痹，声音嘶哑；两侧损伤患者双侧声带麻痹，咽部肌肉失去张力，可造成窒息，需行气管切开，后期需行声带矫形固定才能发音，严重影响患者生活质量。喉返神经发自迷走神经干的胸段，并立即返回颈部，是喉肌的主要运动神经。右喉返神经于右锁骨下动脉第一段的前方离开右迷走神经，绕至其后面，然后上行于气管与食管间沟内。左喉返神经在主动脉弓前外侧，紧靠动脉韧带远端离开左迷走神经，绕过主动脉弓，然后上行于同侧气管食管沟内。其后，两侧喉返神经行程近似，至咽下缩肌下缘水平延续为喉下神经。喉返神经属于混合性神经，其肌支支配除环甲肌以外的喉肌，其感觉纤维分布至声门裂以下的喉黏膜。

二、操作规范流程

（一）适应证

甲状腺或甲状旁腺手术。

（二）禁忌证

全身情况较差，不能耐受手术，如严重心肺疾病如严重心律失常、心肌梗死活动期、重度心力衰竭、哮喘、呼吸衰竭不能平卧等。

（三）操作前准备

1.患者术前检查及评估

（1）完善相关术前检查，包括三大常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、甲状腺功能5项、甲状腺球蛋白（TG）、心电图、胸片及评估心肺功能等。

（2）完善甲状腺彩超，评估结节是否靠近喉返神经入喉处，评估颈部淋巴结转移情况。

（3）完善喉镜检查，明确声带活动情况，明确声带是否有病变等情况。

（4）有条件者可行发音评估，包括音频响度等定量评估。

（5）麻醉及围手术期其他相关评估，应用神经电生理监测时，使用含监测电极的气管插管，根据神经监测要求使用短效肌肉松弛药。

2.神经暴露物品

除常规器械外，如喉返神经与周围组织粘连严重时可以使用精细解剖器械如神经剥离子、特殊显微钳及显微剪刀等，更利于精细解剖。

3.操作者准备

（1）评估围手术期手术适应证、禁忌证，制订手术方案，评估神经功能。

（2）常规手术信息核对，确认手术部位，选择切口，常规消毒、铺单。

（3）喉返神经暴露前手术步骤：游离皮瓣，充分暴露甲状腺。离断甲状腺峡部，脱帽法离断甲状腺上极、游离甲状腺外侧（甲状腺中静脉），将患侧腺叶向内侧翻起。充分暴露甲状腺背侧，即可以开始喉返神经的暴露。

（四）操作步骤

不同患者的喉返神经处理方法会有轻微差别，解剖和暴露喉返神经的方式可以大致分为三种，分别为侧方入路、上方入路和下方入路。开放甲状腺手术中暴露喉返神经最常采用的方法是侧方入路。近20年来，多种微创甲状腺手术方式如经胸前、经口和经腋腔镜甲状腺手术的出现，颈外（远处）入路喉返神经暴露技术如上方入路和下方入路的方法受到了关注。

在传统的开放式甲状腺切除术中，侧方入路是最常用的喉返神经暴露方法，因此本文主要阐述侧方入路的相关步骤。在这种方法中，喉返神经会在甲状腺叶的中部暴露。侧方入路有一个显著优势，即喉返神经只需要在其远端进入咽下缩肌的最后几厘米被解剖和暴露，避免了暴露颈区下段和进入胸廓的神经，从而可以缩小喉返神经的解剖区域。此外，避免解剖颈区下段的喉返神经也有助于保护下位甲状旁腺的供血。

具体步骤如下。

1.将胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌向外侧牵拉以暴露甲状腺腺叶背侧。

2.将带状肌向侧方牵拉以暴露颈动脉和颈静脉，然后将颈动脉小心向侧方牵拉并将甲状腺向中部牵拉，以暴露气管旁软组织。

3.沿甲状腺外侧被膜，自下而上解剖并离断甲状腺侧方筋膜组织，即可暴露喉返神经中段。喉返神经与甲状腺下动脉关系密切，可以在主干后方、分支之间或主干之前，应仔细辨认两者之间的关系。图1-5-1示喉返神经与甲状腺下动脉关系。

4.沿喉返神经向神经远端继续解剖至其入喉处。此处喉返神经与甲状腺组织最为紧密，Zuckerkandl结节处有较多细小血管，需要仔细止血，避免影响视野。

5.在寻找神经的过程中，有很多组织结构可以被用作定位标志，包括甲状旁腺、Zuckerkandl结节、甲状腺下动脉和甲状软骨下突的下缘等，应用这些结构通常可以迅速定位喉返神经。Zuckerkandl结节和喉返神经的关系相对固定，喉返神经入喉前行走于该结节背后侧，见图1-5-2。

6.在甲状腺再次切除术中，通常在一些瘢痕组织较轻的区域找到喉返神经。如果从低于先前解剖平面的位置着手，则可以避开瘢痕组织。

7.使用神经监测时，应依次记录V1、R1、R2和V2信号，具体可参考《甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床指南（中国版）》。

（五）并发症及处理

1.出血

在寻找喉返神经的过程中造成的出血需先按压处理，寻找到神经后再处理出血。一些细小的血管有时肉眼下很难与喉返神经鉴别，应沿神经主干仔细保留神经的分支。此外，不能简单地通过一部分喉返神经或其分支来推测其整体结构，避免支配声带主要分支的损伤。

2.神经入喉处解剖困难

甲状腺组织入喉处致密或Zuckerkandl结节较大覆盖喉返神经时，可使用精细显微解剖器械仔细解剖，如为良性病变，可考虑残留部分入喉组织。

3.神经浸润的处理

术前喉返神经功能正常而受肿瘤浸润，如果可能应尽量保留。浸润喉返神经的肿瘤应尽可能切除干净，不要残留明显的病灶。对微小病变应予以131I和促甲状腺激素抑制治疗。如果发生局部复发，可积极地进行再次手术。如果喉返神经受良性病变或淋巴瘤浸润，应予以保留。肿瘤侵袭的喉返神经可见于50%术前临床神经麻痹的病例，其中2/3可能有低级别的肌电反应，切除这些神经可能会使发音和吞咽困难恶化。如果术前就存在喉返神经麻痹，术中发现喉返神经浸润，不能剥离时应当切除该神经。

4.神经信号减弱或丢失

使用神经监测时，暂时的信号减弱或丢失可能因为牵拉、热传导损伤引起。首先检查神经的完整性，尤其是入喉处小血管的结扎是否离神经过近。减少损伤因素后神经信号可能在短时间内恢复，也可能需要较长时间的恢复，在确保神经完整性的前提下，可继续观察。

5.术后暂时性声音嘶哑

以休息和避免发音过度疲惫为主，可使用减轻水肿和营养神经药物如小剂量糖皮质激素和甲钴胺等。

（六）操作注意事项

临床经验和对外科解剖学的专业知识是无可替代的。此外，下列一些注意事项和技巧有助于更安全地解剖和暴露喉返神经。

1.在神经没有完全暴露之前不要切断任何条索状结构可将永久性神经损伤的风险降至最低。直视追踪神经时，分离神经周围组织之前神经必须完整暴露在视野中。若使用神经检测技术，则每次横切组织都要以组织神经检测阴性为前提。

2.识别神经后，只需对神经进行少量的解剖即可完成甲状腺切除手术。为了暴露和追踪喉返神经行程进行喉返神经的解剖是合适的。一旦达到目的，应避免任何多余的操作以避免额外损伤。

3.追踪喉返神经远端时，应小心将腺体向中部牵拉。施加在腺体上的压力可以经由甲状腺悬韧带等组织上的纤维和组织传递至神经，造成神经麻痹。此外，剧烈地抽吸和“花生米”或纱布的使用力量过大可能对神经造成损伤，应当合理应用减少刺激。

4.解剖喉返神经的过程应注意能量器械的合理使用，避免对其造成热损伤。接近神经任何形式的电凝、烧灼等操作都应该谨慎。

5.Berry韧带上缠绕的神经和一些细小神经很容易受损，如果喉返神经损伤风险很高，可以在此处留下一小块正常甲状腺组织（远离肿瘤边缘）来保护神经避免损伤。

6.喉返神经最终总是会分出至少一个前支和一个后支。然而分支也可以很复杂，可以出现多个前支或感觉支，因此，必须确定追踪的是喉返神经前支并且不能忽略额外的运动分支。错误追踪喉返神经后支可导致重要的运动前支被切断。如果发现一个前支比较细小，需要考虑可能只是运动分支中的一个小分支。在这种情况下，可以逆行解剖确定是否有近端分支存在。

7.巨大甲状腺肿尤其是胸骨后甲状腺肿可以拉伸喉返神经，在增大的腺体移除后可能会存在一段冗长的神经，对神经远端的忽视可能导致神经损伤。因此在这种情况下，应该一直追踪到喉返神经入喉处。

（七）相关知识

1.喉镜检查

所有进行甲状腺和甲状旁腺手术的患者均推荐行术前和术后喉镜检查，完整的术前和术后喉镜检查相关信息，才可能实现手术相关喉返神经管理，且术前、术后了解声带功能和术中神经监测是相辅相成的。

（1）术前喉部检查的必要性

1）由于缺少对发音不适的主诉，声带麻痹可能在术前就已经存在。

2）术前声带麻痹提示恶性肿瘤侵犯神经的可能，有利于术前诊疗计划的制订和影像学评估。

3）术前声带麻痹可以发生在某些良性疾病。

4）术前对声带功能的判断可以影响术中发现喉返神经受侵的治疗策略。

5）如果术前未行喉镜检查，术后则无法确定声带活动障碍是否为手术所致。

6）术前为术后喉部检查提供了评估基线。

（2）术后喉部检查的必要性

1）声带检查是准确评估术后喉返神经损伤情况的唯一方法，但声音变化可能并没有发生声带麻痹，声带麻痹也可能没有声音的变化。

2）术后声带功能检查最大程度上解释了术中神经肌电图的检测数据。

3）声带麻痹对于术后吞咽的安全和未来对侧甲状腺手术的规划都有重要影响。

2.非返性喉返神经暴露及保护

非返性喉返神经（喉不返神经）发生率为0.5%～1%，与右侧锁骨下动脉从主动脉弓直接发出相关。在伴有极罕见内脏转位的情况下，存在左锁骨下动脉异位，可能出现左侧非返性喉返神经。右锁骨下动脉位于食管后位，极少见情况位于气管食管之间，患者可能出现食管受压吞咽困难症状，需与甲状腺疾病引起的吞咽困难鉴别。钡剂造影可发现位于食管后位的锁骨下动脉，CT示右锁骨下动脉位于气管膜的背部，可术前预测右侧非返性喉返神经的发生率。在操作过程中若常规位置未发现喉返神经，应充分暴露颈动脉鞘寻找迷走神经颈段以证实是否存在非返性喉返神经。迷走神经电刺激可以很容易地发现右侧非返性喉返神经，如果非返性喉返神经发出平面下的迷走神经刺激为阴性，则可以在迷走神经的更高水平进行刺激。图1-5-3示右侧非返性喉返神经。

3.术中神经电生理监测（intraoperative neuromonitoring，IONM）

造成喉返神经损伤的因素包括钳夹伤、热损伤、牵拉伤、吸引器伤、结扎伤、横断伤等。并不是每种损伤都可以在术中发现，如热损失和牵拉伤发生时，术中喉返神经解剖清晰，结构保持良好完整性，而术后患者发生声带麻痹，喉镜检查出现阳性结果。喉返神经的结构完整性并不一定证明功能的正常，术中神经电生理监测可及时发现肌电信号减弱，在术中识别隐匿性损伤方面有较大的作用。IONM有降低神经麻痹发生率的趋势，对术后患者常规行喉镜检查，喉返神经麻痹的发生率可能比单纯通过发音改变来判断神经损伤的概率要高得多。而IONM的使用可明显降低术后喉镜检查阳性发生率。在风险较高的二次手术、胸骨后甲状腺肿和甲状腺癌手术中，IONM也具有明显降低麻痹发生率的趋势。除这些患者的获益外，IONM的益处还包括：①神经的识别与定位；②神经一旦辨认，有助于手术分离；③损伤识别和术后神经功能预测。

IONM作为开放甲状腺手术中神经识别和保护的重要辅助工具，已被广泛应用于临床，其在腔镜手术中的应用也越来越普及。根据《甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床指南（中国版）》优先考虑使用IONM的适应证包括：①甲状腺背侧，可疑近期囊内出血或甲状腺癌；②甲状腺功能亢进，术前超声提示腺体大且内部血供丰富；③甲状腺恶性肿瘤需行颈部淋巴结清扫，尤其有中央组淋巴结肿大的情况；④甲状腺再次手术，解剖结构紊乱，组织粘连重；⑤胸骨后甲状腺肿，巨大甲状腺肿物，考虑喉返神经有移位；⑥术前影像学提示有内脏转位或锁骨下动脉变异，可疑非返性喉返神经；⑦已有单侧声带麻痹，对侧叶需行手术治疗；⑧需行甲状腺全切除术，特别是腔镜下手术；⑨喉返神经损伤后的修复手术；⑩甲状旁腺手术；⑪对音质、音调有特殊要求的情况。

标准化使用IONM应该包括：①术前、术后喉镜检查（L1、L2）；②外科手术前后的迷走神经刺激检查（V1、V2）；③外科手术前后的喉返神经监测（R1、R2）。恰当使用IONM可以获益，尤其对于术前评估存在喉返神经损伤高风险的患者应优先使用IONM，如再次手术、术前已有声带麻痹、腔镜或机器人手术等。然而许多术前没有类似高危特征的患者术仍可能出现高风险，此时可能从神经监测中获益。神经监测为困难的甲状腺手术带来了很大的益处，在常规使用中需要积累更多的经验，识别信号含义，系统故障解决，才能最大程度发挥IONM的辅助作用。

三、评价标准

见表1-5-1、表1-5-2。

四、常见操作错误及分析

1.甲状腺下动脉分支误认为神经

当寻找到疑似喉返神经时，需要使用直角钳向下探寻喉返神经的走行，同时使用蚊式钳或直角钳向上探明入喉趋势，以防将伴行行程较长的甲状腺下动脉分支误认为神经，神经监测信号有助于鉴别。

2.喉返神经钳夹或不慎结扎

在甲状腺侧方或下级血管出血时，严禁大块钳夹或结扎，应按压止血，待探明神经走行后再处理出血，解剖侧方暴露神经应分层逐次解剖，避免较大血管损伤。

3.神经牵拉过度，热损伤

解剖神经时操作应该尽量轻柔，避免牵拉造成的神经损伤。能量器械的使用需远离神经，确认安全距离，避免使用热的刀头进行分离神经操作。

4.非返神经损伤

在离断组织时应充分辨认神经。在操作过程中若常规位置未发现喉返神经，应充分暴露颈动脉鞘寻找迷走神经颈段以证实是否存在非返性喉返神经。如不慎损伤该神经，应尽量行无张力短短吻合。迷走神经电刺激可以很容易地发现右侧非返性喉返神经，如果喉返神经发出平面下的迷走神经刺激为阴性，则可以在迷走神经的更高水平进行刺激。

五、常见训练方法及培训要点介绍

1.活体猪动物手术

在猪活体手术中寻找喉返神经，猪的甲状腺位于气管正中，暴露喉返神经有较好的优势。可用于开放手术或腔镜手术中，训练寻找喉返神经的方法；也可用于观察单侧喉返神经损伤后发音和声带变化情况；也可用于双侧喉返神经损伤的结局观察。

2.虚拟训练

可使用腔镜甲状腺切除术模拟训练模块，练习腔镜下喉返神经暴露。

六、相关知识测试题

1.喉返神经入喉的部位在

A.舌骨大角下方

B.甲状软骨上角后方

C.环甲肌下方

D.环甲关节后方

E.环状软骨下方

2.喉部检查中最常用且简便的器械检查方法是

A.间接喉镜检查

B.直接喉镜检查

C.纤维喉镜检查

D.动态喉镜检查

E.电子喉镜检查

3.快速定位喉返神经的解剖结构不包括

A.Zuckerkandl结节

B.甲状腺下动脉

C.甲状软骨下突的下缘

D.气管食管旁沟

E.迷走神经

4.以下关于非返性喉返神经（喉不返神经）的描述错误的是

A.神经监测中刺激喉返神经发出平面下的迷走神经，刺激信号为阴性

B.多见于右侧，左侧也可出现

C.术前CT发现右侧锁骨下动脉解剖异常可预测非返性喉返神经存在

D.由迷走神经直接发出

E.游离甲状腺组织时要远离腺体，避免神经损伤

5.以下关于腔镜甲状腺手术喉返神经保护说法错误的是

A.腔镜甲状腺手术因手术入路不同，暴露喉返神经的方式和入路有较大差别

B.推荐使用神经监测降低喉返神经损伤概率

C.在喉返神经暴露困难时，可远离甲状腺行甲状腺全切

D.耳后，经口可使用上入路方式暴露喉返神经

E.在离断可疑组织前，同开放手术一样需在确认喉返神经后

答案：1.D　2.A　3.E　4.E　5.C

（李新营）