第二章　何天祥诊疗思路与技巧

第一节　注重四诊合参

四诊合参，是中医诊断学的基本观点之一，也是中医整体观念在诊断学上的具体体现。四诊合参对于全面了解病情，识别真伪，探求本源，具有非常重要的意义。《难经·六十一难》曰：“经言望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧，何谓也？然：望而知之者，望见其五色以知其病。闻而知之者，闻其五音以别其病。问而知之者，问其所欲五味，以知其病所起所在也。切脉而知之者，诊其寸口，视其虚实，以知其病，病在何脏腑也。经言以外知之曰圣，以内知之曰神，此之谓也。”对患者进行诊治时，应该首先通过望诊来进行全面观察。望诊除了对全身的神色、形态、舌象及分泌物等做全面的诊察外，对损伤局部及其邻近部位必须特别认真察看。如《伤科补要》明确指出“凡视重伤，先解开衣服，遍观伤之重轻”，要求暴露足够的范围，一般与健肢对比，进行功能活动的动态观察。通过望全身、望损伤局部、望舌质舌苔等方面，以初步确定损伤的部位、性质和轻重。

一、望诊

着重望损伤后的全身及局部和舌质、舌苔与神色，观察损伤的性质和轻重程度。

（一）望神色

首先通过察看面部神态色泽的变化来判断损伤轻重、病情缓急。如精神爽朗、面色红润者，正气未伤，病情较轻；若面容憔悴、神气委顿、色泽晦暗者，正气已伤，病情较重。对重伤患者要观察其神志是否清醒，若神志昏迷、神昏谵语、目暗睛迷、瞳孔缩小或散大、面色苍白、形羸色败、呼吸微弱或喘急异常，多属危候。

（二）望病变

体表筋骨受伤与人体气血和体内脏腑之间关系密切，体表（形态）与体内脏器各有病因病变。气血是温养全身组织，营养五脏六腑、四肢百骸，推动脏腑功能，维持人体生命活动的物质基础，气血与筋骨之间亦存在有机联系，筋骨外伤会导致内部气血失调，如跌仆闪挫筋骨受伤时经气循行骤失常度，导致气滞血瘀为肿为痛的表现，而人体脏器组织均有赖气血的濡养，伤后气滞血瘀，经络气血阻滞，无以滋养脏腑，脏腑功能失常，而脏腑又为气血化生之源，筋骨之所主，当脏腑功能失常、紊乱，又会影响气血运行与筋骨的濡养，这些都会主导整体的病机与病变。气伤痛，形伤肿，筋骨受伤在形态上表现明显，而在内脏中应仔细观察，如肝受伤疼痛在右侧，常可引及右肩，有时牵涉疼痛明显，日久还可产生腹胀；肾受伤疼痛常可引及小腹和前阴；脾受伤疼痛在左上腹部或胸肋部，还可引及左肩；胃受伤后腹部疼痛剧烈、广泛，还可波及颈、肩部等。总之，较为严重的复合性损伤患者出现某一部位疼痛持续和逐渐加重时，应考虑是否伴有内脏损伤的病变。

（三）望形态

望形态可了解损伤部位和病情轻重。形态发生改变多见于骨折、关节脱位以及严重筋伤。损伤后肢体多会出现保护性的形态姿势及功能活动受限，并出现一些特有的被动形态。因此，伤后的形态、姿势和动作异常处就是所伤之处。抓住了这些特点就能为诊断提供依据。

1.颈部活动受限

旋转屈伸达不到正确活动幅度，是颈部有伤或颈椎病。

2.肩关节呈方肩

是肩关节脱位，一般系盂下脱位。

3.肘关节携带角过大

在前臂挥臂动作等过多时，肘关节易造成肱桡关节损伤。

4.腕关节背侧局限性凸起或有硬结

是腕关节腱鞘囊肿。

5.站立姿势不正确，人体重心后移

人体上身和下身连接部分的腰骶关节，既是承受体重的枢纽，又是腰部旋转屈伸的轴心，腰骶关节不正确的位置与角度持久承重则易发生损伤或劳损。

6.脊柱侧弯

侧弯凸出一侧腰部肌肉韧带易拉伤，凹侧腰椎关节或椎体边缘可发生挤压伤，腰脊侧弯还可导致脊柱内外平衡失调，椎间关节不稳，容易出现腰肌劳损。

7.膝关节反屈

人体重心后移，容易导致坐臀、兜胯、腰前凸的体态，腰骶关节在不正确的角度上负重更易受伤。

8.膝外翻

股骨下端外侧缘与胫骨上端外侧缘靠紧，容易摩擦挤压致伤；如内翻，则股骨髁内侧与胫骨平台内侧因摩擦挤压致伤。

9.胫骨上段前侧股四头肌附着点高肿

是由于股四头肌反复牵拉致胫骨粗隆炎。儿童时期由于骺板强度不如髌腱强度，牵拉过多、过久，可撕裂骨骺，在胫骨上段发炎处可形成“舌状”骺板突起。

10.踝关节松弛

可形成“内镰足”或“外镰足”，关节控制力差，易扭伤踝关节内外侧韧带等。

11.脊柱结核多有椎旁冷脓肿

相邻椎体遭破坏多融合呈后突“驼背”畸形。

（四）望舌

舌为心之苗，又为脾胃之外候，望舌虽不能直接判断损伤的部位与性质，舌质、舌苔可以反映人体气血的盛衰、病情的进展、病邪的浅深以及受伤后机体的变化。在舌质上以气血的变化为重点，在舌苔上以脾胃的变化为重点。

1.望舌质

舌色淡红为正常。淡白为气血虚弱。舌色红绛为热证，为阴虚。舌色青紫为伤后气血运行不畅，血瘀气滞。舌色青紫而滑润，是阴虚血凝，阳气不能温运血液所致。绛紫而干，热邪深重，津伤血滞。

2.望舌苔

薄白而滑润为正常舌苔。一般外伤复感风寒，病邪在表，正气未伤者可见舌苔薄白。舌苔厚腻为湿浊内盛。外伤感染或瘀血化热时可见黄苔。

3.望舌苔的消长和转化

苔色的浅深、厚薄、滑腻与干燥，可以提示病情的转归，是好转或加重，若由薄增厚为病进，由厚转薄为“苔化”，属病退。如白苔转黄为脾胃有热；薄黄而干，为热邪伤津；黄而滑腻为湿热；淡黄薄润为热轻湿重；黄白相兼为寒化热，由表入里；如黄苔转为灰黑色苔，表示病邪较盛，多见于严重创伤感染伴有高热或失水者。

一般舌苔干燥为热邪伤津，舌苔厚腻为湿浊内蕴，舌苔过少或无苔者，多为脾胃虚弱。如老年股骨颈骨折，伤者体质虚弱多可见无苔。如《正体类要》说：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”因此，望舌质、舌苔对判断伤情轻重及变化均有重要意义。

黑苔的出现往往表示病情较重。舌面乳头增大、红肿，样子像红色的草莓，即称作草莓舌。此刻如伴见高热及皮肤生出猩红色密集细小疹点等症，很可能患上了猩红热病。在舌面中央出现一块菱形剥落区，则需检查是否有糖尿病存在。花剥舌苔又称地图舌苔，它表现为部分舌苔剥脱露出红色舌质。小儿出现该苔往往是体质不佳的表现，成年人则是阴虚血亏的表现。舌前端见花剥为心阴不足，舌根部见花剥为肝肾阴虚。上卷舌尖可见两根静脉行于舌底，正常人仅隐隐显于舌下。如果其直径超过2.7mm，其长度超过舌尖与舌系带终点连线的五分之三即为病态，有时还可同时见到舌边青紫斑或众多小血管丛，它反映全身血液或某器官血液有瘀阻现象。

（五）望伤口

新鲜创伤要看伤口的大小、深浅及形状，伤口边缘是否整齐，有否污染及异物。辨别伤口是由外向里所伤，还是由里及外所致。还要注意伤口出血情况，血色是鲜红还是暗红，出血是喷射状流出还是渗出。陈旧伤口也要看伤口的大小、深浅及分泌物的情况，是否有腐肉及异物，同时也要注意肉芽的生长情况、色泽等。

（六）望肿胀及皮色

损伤后肿胀的程度与损伤的轻重呈正比：损伤轻则肿胀轻，损伤重则肿胀甚。一般筋伤肿胀轻，骨伤肿胀重；脱位较骨折肿胀轻，但较伤筋肿胀重。肿胀最甚部位，多是损伤最重部位。不变色的肿胀多是新伤，有瘀斑的肿胀多为伤已数日，青瘀斑边缘出现黄色，一般为伤后1周以上。凡有青瘀斑的肿胀都表明损伤比较重，多为骨折。肿胀而皮色发红发热，则表明合并热毒结聚或瘀血化热。

二、闻诊

1.听声息

气粗、语言声低、出言迟懒不清者，多是胸部有重伤；气微、语言声低、少气懒言、心烦意乱，多是亡血重症或重伤气脱之征，创伤休克之兆。若咽有曳锯之声，多是肺内瘀血严重或重伤肺络之候。

2.骨擦音

骨擦音是骨折的主要体征之一，正如《伤科补要》所说：“骨若全断，动则辘辘有声；如骨损未断，动则无声；或有零星败骨在内，动则淅淅之声。”所以，骨擦音不仅可以确诊骨折，而且骨擦音的音响不同，还可以提示骨折可能属于何种类型。骨擦音清脆短小者，多见于斜形骨折；骨擦音短小较多而连续出现者，多见于粉碎性骨折；骨擦音响声较大，间或夹杂短小响声者，多见于横断骨折。骨擦音出现处即为骨折处。裂纹骨折、劈裂骨折、嵌插骨折及分离骨折多无明显骨擦音。骨擦音对完全骨折的诊断是十分确切的依据，如肋骨无明显移位骨折的早期，X线片尚未发现时，触诊检查中若出现骨擦音或骨擦感即可确诊。

3.骨传导音

主要用于长干骨听诊，如诊断股骨干或股骨颈骨折，用听诊器置于耻骨联合，然后叩击两侧髌骨，并对照传导音是否一致。如传导音低沉者可怀疑骨折。又如听肱骨干骨折，将听诊器置于肩峰，叩击鹰嘴或肱骨外髁等，其他长干骨同样可应用。

4.筋的声响

若关节处血不荣筋，或是感受风邪湿邪而筋急者，则可有关节弹响。若筋肉连接处受伤，筋肉肿胀，可有“捻发音”出现。胸部受伤，气走窜于皮下，亦可有“捻发音”出现。

5.啼哭声

用于辨别少儿患者的受伤部位。少儿不能够准确表达病情，家属有时也不能提供可靠的病史资料。检查患儿时，当检查到某一部位时少儿啼哭或哭声加剧，则往往提示该处可能是损伤的部位。

6.捻发音

创伤后发现皮下组织有大片不相称的弥漫性肿起时，应检查有无皮下气肿。检查时手指分开，轻轻揉按患部，当皮下组织中有气体存在时，可感到一种特殊的捻发音或捻发感。肋骨骨折后，若断端刺破肺脏，皮下组织可能形成皮下气肿；开放骨折合并气性坏疽时也可能出现皮下气肿。

7.闻气味

除闻大小便气味外，主要是闻局部分泌物的气味。如局部伤处分泌物湿秽臭浊，多为湿热或热毒；带有清稀腥味，多属虚寒。个别疾病有特殊异味，如感染坏疽者有烂苹果味，恶性肿瘤处有铜臭味等。

三、问诊

问诊是骨伤科辨证的一个非常重要的环节。《四诊抉微》曰：“问为审察病机之关键”。通过问诊可以更多更全面地了解患者的发病情况，更准确地辨证论治，从而提高疗效，缩短疗程，减少损伤后遗症。

（一）一般情况

了解患者的一般情况，如详细询问患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻、民族、籍贯、住址、就诊日期、病历陈述者（患者本人、家属或亲朋等），并建立完整的病案记录，以利于查阅、联系和随访。特别是对涉及交通意外、刑事纠纷等方面的伤者，这些记录更为重要。

（二）发病情况

1.主诉

即患者主要症状、发病部位及发生时间。主诉是促使患者前来就医的主要原因，可以提示病变的性质。骨伤科患者的主诉有疼痛、肿胀、功能障碍、畸形及挛缩等。记录主诉应简明扼要。

2.发病过程

应详细询问患者的发病情况和变化的急缓，受伤的过程，有无昏厥，昏厥持续时间，醒后有无再昏迷，经过何种方法治疗，效果如何，目前症状情况怎样，是否减轻或加重等。生活损伤一般较轻，工业损伤、农业损伤、交通事故或战伤往往比较严重，常为复合性创伤或严重的挤压伤等。应尽可能问清受伤的原因，如跌仆、闪挫、扭拧、坠堕等，询问打击物的大小、重量和硬度，暴力的性质、方向和强度，以及损伤时患者所处的体位、情绪等。如伤者因高空作业坠落，足跟先着地，则损伤可能发生在足跟、脊柱或颅底；平地摔倒者，则应问清着地的姿势，如肢体处于屈曲位还是伸直位，何处先着地；若伤时是与人争执，情绪激昂或愤怒，则在遭受打击伤后不仅有外伤，还可兼有七情内伤。

3.伤情

问损伤部位和各种症状，包括创口情况。

（1）疼痛：

详细询问疼痛的起始日期、部位、性质、程度。应问清患者是剧痛、酸痛还是麻木；疼痛是持续性还是间歇性；麻木的范围是在扩大还是缩小；痛点固定不移或游走，有无放射痛，放射到何处；服止痛药后能否减轻；各种不同的动作（负重、咳嗽、打喷嚏等）对疼痛有无影响；与气候变化有无关系；劳累、休息及昼夜对疼痛程度有无影响等。

（2）肿胀：

应询问肿胀出现的时间、部位、范围、程度。如系增生性肿物，应了解先有肿物还是先有疼痛，以及肿物出现的时间和增长速度等。

（3）功能障碍：

应问明是受伤后立即发生的，还是受伤后一段时间才发生的。一般骨折或脱位后，功能大都立即发生障碍或丧失，骨病则往往是得病后经过一段时间才影响到肢体的功能，如果病情许可，应在询问的同时，由患者以动作显示其肢体的功能。

（4）畸形：

应询问畸形发生的时间及演变过程。外伤引起的肢体畸形，可在伤后立即出现，亦可若干年后才出现。与生俱来或无外伤史者应考虑为先天性畸形或发育畸形。

（5）创口：

应询问创口形成的时间、污染情况、处理经过、出血情况，以及是否使用过破伤风抗毒血清等。

（三）全身情况

1.问寒热

恶寒与发热是骨伤科临床上的常见症状。除指体温的高低外，还包括患者的主观感觉。主要询问寒热的程度和时间的关系，恶寒与发热是单独出现抑或并见。感染性疾病，恶寒与发热常并见；损伤初期发热多为血瘀化热，中后期发热可能为邪毒感染或虚损发热；骨关节结核有午后潮热；恶性骨肿瘤晚期可有持续性发热；颅脑损伤可引起高热抽搐等。

2.问汗

问汗液的排泄情况，可了解脏腑气血津液的状况。严重损伤或严重感染，可出现四肢厥冷、汗出如油的险象；邪毒感染可出现大热大汗；自汗常见于损伤初期或术后，多属虚证；盗汗常见于慢性骨关节疾病、阴疽等。

3.问饮食

应询问饮食时间、食欲、食量、味觉、饮水情况等。对腹部损伤应询问其发生于饱食后还是空腹时，估计胃肠破裂后腹腔的污染程度。食欲不振或食后饱胀，是胃纳呆滞的表现，多因伤后血瘀化热导致脾虚胃热，或长期卧床体质虚弱所致。口苦者为肝胆湿热，口淡者多为脾虚不运，口腻者属湿阻中焦，口中有酸腐味者为食滞不化。

4.问大小便

伤后便秘或大便燥结，为瘀血内热。老年患者伤后可因阴液不足，失于濡润而致便秘。大便溏薄为阳气不足，或伤后脏器功能失调。对脊柱、骨盆、腹部损伤者尤应注意询问二便的次数、量和颜色。

5.问睡眠

伤后久不能睡，或彻夜不寐，多见于严重创伤，心烦内热。昏沉而嗜睡，呼之即醒，闭眼又睡，多属气衰神疲；昏睡不醒或醒后再度昏睡，不省人事，为颅内损伤。

（四）其他情况

1.过去史

应自出生起详细追询，按发病的年月顺序记录。对过去的可能与目前的损伤有关的疾病内容，应记录主要的病情经过，当时的诊断、治疗情况，以及有无合并症或后遗症。如对先天性斜颈、新生儿臂丛神经损伤，要了解有无难产或产伤史；对骨关节结核要了解有无肺结核史。

2.个人史

应询问患者从事的职业或工种的年限，劳动的性质、条件和常处体位及个人嗜好等。对妇女要询问月经、妊娠、哺乳史等。

3.家族史

询问家族内成员的健康状况。如已死亡，则应追询其死亡原因、年龄及有无可能影响后代的疾病，这对骨肿瘤、先天性畸形的诊断尤有参考价值。

四、切诊

在骨科，切诊包括切脉和摸诊。张仲景诊病以诊脉为要，知犯何逆，辨证治之。切诊可以掌握人体内部气血、寒热、虚实等变化及损伤后气滞血瘀、肿胀疼痛等情况。

（一）临床常见脉象

1.浮脉

轻按应指，重按反觉脉搏动力量稍减但不空，举之泛泛而有余。在新伤瘀肿、疼痛剧烈或兼有表证时有之。

2.沉脉

轻按不应指，重按始得。沉脉一般主病在里。内伤气血，腰脊损伤疼痛时多现沉脉。

3.迟脉

脉搏至数缓慢，每息脉来不及四至。迟脉一般主寒，主阳虚。伤筋挛缩，瘀血凝滞者，多见迟脉。

4.数脉

每息脉来超过五至。数而有力，多为实热；虚数无力者为阴虚。一般损伤发热时多见数脉。

5.滑脉

往来流利，如珠走盘，应指圆滑。在胸部挫伤，血实气壅时多见滑脉。

6.涩脉

脉形不流利，细而迟，往来艰涩，如轻刀刮竹。涩脉一般主气滞血瘀，精血不足。血亏津少，不能濡润经络，气滞血瘀的陈旧性损伤多见此脉象。

（二）伤科脉法纲要

1.瘀血停积者多为实证

脉宜洪大者顺，沉细者恶。

2.亡血过多者属虚证

脉宜沉小者为顺，洪大者为恶。

3.六脉模糊者

证情虽轻，而预后不好。

4.外证虽重而脉来缓和有神者

预后良好。

5.重伤痛极

脉多弦紧，偶可出现结代脉（但并非如中医内伤杂病中的恶候）。

（三）摸诊

摸诊是诊断损伤轻重、深浅的重要而独特的方法，《医宗金鉴·正骨心法要旨》云“一旦临证，机触于外，巧生于内”“摸者，用手细细摸其所伤之处，或骨断、骨碎、骨歪、骨整、骨软、骨硬、筋强、筋柔、筋歪、筋正、筋断、筋走”。《难经》云“切脉而知之谓之巧”，临证时通过对损伤局部细细触摸，可直接了解损伤性质、轻重、浅深；可弄清仅是局部疼痛，还是有牵扯放射到其他部位的疼痛；可帮助了解有无骨折、脱臼以及位移等情况。

1.摸压痛

根据压痛的部位、范围及程度来辨别损伤的性质、种类，是伤筋还是伤骨。直接压痛可能是局部有骨折或筋伤，而间接压痛（如纵轴叩击痛）常提示骨折的存在。长骨干完全骨折时，在骨折部出现环状压痛。斜形骨折时，压痛范围较横断骨折大。压痛点局限或环形压痛，多提示骨折的位置。压痛面积较大，程度相仿，提示有筋伤的可能。

2.摸畸形

当发现有畸形时，结合触摸体表骨突变化，可以了解骨折或脱位的性质、移位的方向以及呈现重叠、成角或旋转畸形等情况。

3.摸皮温

根据局部皮肤冷热的程度，可以辨别是热证或是寒证，并可了解患肢血液循环情况。热肿一般表示新伤或局部积瘀化热、感染；冷肿表示寒性、陈旧性疾病；伤肢远端发凉、麻木，动脉搏动减弱或消失，则表示血液循环障碍。摸皮温时一般用手背测试并与对侧比较。

4.摸异常活动

在肢体没有关节处出现了类似关节的活动，或关节原来不能活动的方向出现了活动即为异常活动，多见于骨折和韧带断裂。检查骨折患者时，不要主动寻找异常活动，以免增加患者的痛苦和加重局部组织的损伤。

5.摸弹性固定

脱位的关节常保持在特殊的畸形位置，在摸诊时手中常有关节弹力回缩的固定感。这是关节脱位特征之一。

6.摸肿块

首先应区别肿块的解剖层次，是在骨骼还是在肌腱、肌肉等组织，是骨性的或囊性的，还须触摸其大小、形状、硬度，边界是否清楚，推之是否可以移动及表面光滑度。伤重者肿胀较重，反之则较轻。一般新伤或伤部表浅血肿较轻；深部损伤或损伤较重者血肿较硬且胀，若肿胀部位按之虚软，有“捻发音”者为气聚。

7.摸骨折愈合程度

在维持骨折固定的手法上，对骨折断端行上下提按、左右摇摆或旋转，感觉骨折断端处有无异常活动和疼痛，施用此种方法时注意宜轻柔，避免造成再次损伤或移位。所以活动幅度应由小逐渐增大，且手法一定要配合一致。利用本法可初步判断骨折断端复位后嵌合对位是否稳定和骨折临床愈合的程度。若骨折断端无异常活动和无明显疼痛，则达到临床愈合标准。