第二章　病毒性肺炎基本病变影像分析

第一节　肺间质病变

一、定义及相关概念

肺间质病变（interstitial lung abnormality）主要是指侵犯肺泡、肺泡间壁和毛细血管间壁组织，病理上以肺间质出现炎症和纤维化为特征的一类病变。许多疾病主要累及或仅累及间质，影像学对各种疾病的鉴别诊断主要根据病变的性质和分布及相应伴随征象，通常有5种异常表现：GGO、间隔影、网格影、囊状影、结节影，且分别与相应组织病理学表现相关。有研究表明，HRCT对间质性病变的显示要优于胸片，且高剂量或常规剂量HRCT更能显示细微结构，而低剂量HRCT不能很好显示异常改变。病毒性肺炎常常以间质改变为主，因此应行HRCT扫描而不建议行低剂量CT扫描。

二、病理改变

多种病毒性肺炎具有类似的病理改变，主要表现为弥漫性肺泡损伤，肺泡壁发生严重进展性间质炎症。例如，近期有尸检发现，新冠肺炎的病理特征与SARS、MERS的病理特征非常相似，表现为肺泡弥漫性损伤伴纤维黏液性渗出。病毒主要依靠空气飞沫传播，经气道吸入后，主要侵犯细支气管，引起细支气管炎及周围炎并往远端蔓延侵犯肺组织。且病毒易发生在毛细血管丰富的外周，因此病毒性肺炎主要病损部位为肺间质且多沿支气管血管束分布，常表现为GGO、网格影、间隔影及结节影，本节主要阐述GGO、网格影、间隔影，结节影在本章第五节单独阐述。

三、影像表现

磨玻璃影（ground glass opacity，GGO）通常被定义为具有以下表现的区域：①模糊而不规则的肺密度增高影；②不伴发肺纹理和支气管壁的模糊；③应用HRCT的薄层图像且应用对应窗宽窗位才能显示；④在深吸气时出现明显。与肺实变不同，GGO内部的血管和支气管可以清楚显示。病毒性肺炎的GGO主要是由于肺泡壁增厚、含气肺泡腔不完全塌陷及局部血流量增加引起，常表现为类圆形、楔形、斑片状、大片状及条带状，多为早期表现，新冠肺炎在病变吸收期也可长期呈GGO表现。

病毒首先主要累及的是小叶细支气管以下的远端细支气管周围间质，即小叶中心间质。

（一）磨玻璃影

而小叶中心区域的淋巴回流为向心性的，故易形成类圆形GGO（图2-1）。随后，逐渐扩散至整个次级肺小叶及周围肺组织，形成斑片状GGO（若为多发，表现为相对独立的GGO，图2-2A），其大小符合次级肺小叶。随着病灶增大及融合，形成大片状GGO（图2-2B）。当病毒累及小叶周围间质时，GGO常表现为条带状（图2-3），正是由于该区域的淋巴回流是向胸膜下和小叶间隔的外周引流，病灶紧贴胸膜并沿两侧小叶间隔蔓延，导致病灶长轴与胸膜平行。不同形态GGO可同时存在（图2-4，图2-5）。

图2-1　新冠肺炎患者类圆形GGO

［图A新冠肺炎右肺中叶外侧段及下叶后基底段见类圆形GGO，边界较清晰（白箭）；图B随着病情的进展，原病灶逐渐增大，呈斑片状GGO（白箭）］

图2-2　新冠肺炎患者斑片状GGO

（图A新冠肺炎左肺下叶基底段见散在斑片状GGO；图B随着病情的进展，病灶逐渐增多并融合成大片状GGO）

图2-3　新冠肺炎患者条带状GGO

（图A新冠肺炎右肺上叶后段条带状GGO；图B 右肺下叶叶后基底段见条带状GGO）

图2-4　H1N1患者双肺多发斑片状GGO

（图A H1N1患者双肺多发斑片状GGO；图B随着病情的进展，病灶逐渐增多，部分融合成片状GGO）

图2-5　巨细胞病毒肺炎患者双肺多发斑片状、浅淡GGO

（图A 巨细胞病毒肺炎患者双肺多发斑片状及片状浅淡GGO；图B随着病情的进展，病灶逐渐增多、密度增高并融合成片状GGO，可见自发性气胸）

（二）网格影

网格影表现为无数交错的线状影形成网格状，是由于病毒侵犯小叶内间质引起，表现为小网格影（图2-6）。

图2-6　新冠肺炎患者左肺上叶舌段见片状GGO，其内可见网格影

（三）间隔影

间隔影是指小叶间隔增厚在HRCT上表现为短线样高密度影并延伸至胸膜（图2-7），较多间隔影组成大网格影。当病灶同时累及小叶间隔和小叶内间隔时，即大网格影和小网格影同时存在表现为铺路石征（图2-8）。在吸收期，贴近胸膜的间隔恢复相对较快，往往在外周可见平行于胸膜的弧形间隔影，也称为胸膜下线（图2-9）。

图2-7　新冠肺炎患者右肺下叶背段见斑片状GGO，其内可见短线样高密度影延伸至胸膜（小叶间隔增厚）

图2-8　巨细胞病毒肺炎患者双肺多发片状GGO，其内可见铺路石征

图2-9　新冠肺炎吸收期，左肺下叶后基底段见弧形间隔影-胸膜下线（白箭）

四、鉴别诊断

肺间质性病变种类很多，常见病因有先天性缺陷、风湿免疫性疾病、药物或治疗相关性疾病、职业或环境相关性疾病以及特发性间质性肺炎等，鉴别诊断需要临床、病理、影像三者紧密结合。病毒性肺炎常常需要与影像上表现为GGO的疾病相鉴别，单纯从GGO形态、大小等特点很难将不同病毒性肺炎区分开。本团队在分析总结过程中发现，GGO的伴发征象对新冠肺炎的诊断很重要，如伴发的血管增粗改变、血管聚集、胸膜牵拉等，常提示新冠肺炎的诊断，但有待大样本的统计分析。其他鉴别要点如表2-1。

表2-1　不同疾病所致肺间质改变的主要鉴别诊断要点

第二章 病毒性肺炎基本病变影像分析