第三节　肺炎克雷伯菌肺炎

肺炎克雷伯菌肺炎（Klebsiella pneumonia）亦称肺炎杆菌肺炎，是由感染肺炎克雷伯菌（klebsiella pneumoniae）引起的急性肺部炎症。其起病突然，上叶常受累，症状多为寒战、高热、咳嗽、咳脓痰，砖红色胶冻痰是其特征性表现，并有组织坏死伴早期脓肿形成。80%患者有胸痛，主要为炎症侵犯壁胸膜所致。

一、病因和发病机制

1.病因

肺炎克雷伯菌为革兰氏阴性杆菌肺炎中最重要的致病菌，在院内革兰氏阴性杆菌肺炎中，肺炎克雷伯菌约占30%。其常存在于人体上呼吸道和肠道内，为条件致病菌，感染多见于中老年人，凡导致机体免疫功能受损的情况都可成为引起感染的诱因。患者吸入口咽部带菌分泌物从而引起肺大叶或小叶融合性实变，以上叶病变较为多见。

2.发病机制

肺炎克雷伯菌肺炎的发病主要取决于宿主、细菌和肺部自身防御机制三方面的相互影响（图2-7-1）。

二、临床表现

1.症状

起病突然，寒战、高热、咳嗽、脓痰，砖红色胶冻痰是本病具有的特征性表现。80%患者有胸痛，主要为炎症侵犯壁胸膜所致。部分患者有消化道症状，如恶心、呕吐、腹泻、黄疸等。有全身衰弱表现，如乏力、精神萎靡等。极少数患者表现为慢性病程，也可由急性病程迁延而来，表现为低热、咳嗽、体重减轻。

2.体征

急性病容、呼吸困难、发绀，少数患者可有黄疸、休克表现。肺部可闻及湿啰音。

三、辅助检查

（一）实验室检查

1.血液检查

大多数患者血白细胞增高，平均在（15～20）× 10⁹/L，其中有中毒颗粒及核左移现象，约1/4的患者白细胞总数正常或减少，白细胞减少症常是预后不良的征兆，且患者常合并有贫血。

2.痰液或支气管吸引物涂片和/或培养

查到肺炎克雷伯菌是确诊的依据，但它受到很多因素的影响：①病理情况下，肺炎克雷伯菌在咽部定植率很高，标本易受口咽部细菌的污染。②单一肺炎克雷伯菌肺炎的发生在减少，多种菌混合感染增多（尤其是院内感染）。常无法确定是否为主要致病作用菌。

（二）影像学检查

X线或CT检查显示肺叶或小叶实变体征，或可见有多发性蜂窝状肺脓肿的形成，叶间裂膨胀下坠。

四、诊断和鉴别诊断

老年体弱患者急性肺炎、中毒性症状严重，如有血性胶冻痰、叶间裂膨胀下坠须考虑本病，确诊有待于痰液的细菌学检查。本病应与肺炎链球菌、葡萄球菌、结核分枝杆菌及其他革兰氏阴性杆菌所引起的肺炎相鉴别。肺炎链球菌肺炎与肺炎克雷伯菌肺炎的鉴别点见表2-7-1。

五、治疗

包括抗菌药物治疗、有效通气和相应支持治疗，有些情况可选外科治疗。及早使用有效抗菌药物是治愈的关键。首先经验性治疗，一旦明确药物敏感试验结果应立即给予特异性抗菌药物治疗。首选头孢菌素和氨基糖苷类抗菌药物，氨基糖苷类抗菌药物如庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、阿米卡星，可肌内注射、静脉滴注或管腔内用药。重症宜用头孢菌素如头孢孟多、头孢西丁、头孢噻肟等，与氨基糖苷类联用，新喹诺酮类疗效亦佳。但要注意产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）及AmpC酶菌株，可加用酶抑制剂或选用碳青霉烯类。一般疗程至少为2周，如存在空洞、脓胸或脓肿，应延长疗程至4～6周或更长。脓胸注意行胸廓切开引流、冲洗。重症多有肺组织损伤，慢性病例有时需行肺叶切除。

六、预防和预后

1.预防

严格执行消毒与隔离制度，医护人员应严格洗手，对产ESBL株的患者应隔离，尽早撤除导管、插管等侵入性管路，保护胃部酸性屏障，插胃管者保持半坐卧位。

2.预后

年老、白细胞减少、混有其他革兰氏阴性菌感染、血培养阳性及原有严重疾病患者预后较差，病死率可高达20%～30%。