第四节　肺炎支原体肺炎

肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia）是由肺炎支原体（mycoplasmal pneumoniae）引起的呼吸道感染和肺部的急性炎症改变。肺炎支原体肺炎在社区获得性肺炎患者中的地位逐渐上升，约占非细菌性肺炎的1/3以上，占各种原因引发肺炎的10%。由于此类肺炎在临床表现上与肺炎球菌等常见细菌引起的肺炎有明显区别，且β-内酰胺类抗生素和磺胺类药物等治疗无效，因此临床上又将其与嗜肺军团菌、肺炎衣原体及立克次体等其他非典型病原体引起的肺炎统称为“原发性非典型肺炎”。

一、病因和发病机制

1.病因

肺炎支原体是介于细菌和病毒的一种病原体，是兼性厌氧、能独立生活的最小微生物。长1～2μm，无细胞壁，能在含有血清蛋白和固醇的琼脂培养液上生长，2～3周后菌落呈煎蛋状，中央较厚，周围低平。

2.发病机制

支原体经口、鼻的分泌物在空气中传播，引起散发或者小流行的呼吸道感染。发病前2～3d至病愈后数周，皆可在呼吸道分泌物中发现肺炎支原体。支原体通常存在纤毛上皮之间，极少侵犯黏膜以下及肺实质，通过细胞膜上神经氨酸受体位点，吸附于宿主呼吸道上皮细胞表面，抑制纤毛活动并破坏上皮细胞。肺炎支原体的致病性可能与患者对支原体或其代谢产物产生的机体过敏反应有关。

二、临床表现

本病起病多缓慢，潜伏期为1～3周。有发热症状，多低热，可持续2～3周；呼吸道症状以阵发性、刺激性干咳最为突出，常持续4周以上；伴有乏力、咽痛、食欲缺乏、肌肉痛等。呼吸道以外的症状中，以耳痛、麻疹样或猩红热样皮疹较多见，极少数患者可伴发胃肠炎、心包炎、心肌炎、脑膜炎、脊髓炎、溶血性贫血、弥散性血管内凝血、关节炎及肝炎等。阳性体征以显著的咽部充血和耳鼓膜充血较多见，少数患者可有颈部淋巴结肿大。肺部常无阳性体征，少数患者可闻及干、湿啰音。

三、辅助检查

（一）实验室检查

1.血液检查

周围血白细胞总数正常或稍增多，以中性粒细胞为主。

2.病原学检查

肺炎支原体的分离难以广泛应用，且无助于早期诊断。痰液、鼻和咽拭子培养可获取肺炎支原体，但用时约3周。冷凝集试验是诊断肺炎支原体感染的传统方法，起病后2周，约2/3患者冷凝集试验阳性，滴定效价大于1∶32，特别是当效价逐步升高时有诊断价值。血清支原体IgM抗体阳性可作为急性感染的指标，但阴性时不能排除支原体感染。

（二）影像学检查

肺部阳性体征少而影像学表现明显是支原体肺炎的一个重要特点。肺部病变表现呈多样化，可有多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见；有的从肺门附近向外伸展后发展为斑点片状或均匀的模糊阴影，近肺门较深，下叶较多。

四、诊断和鉴别诊断

（一）诊断

支原体肺炎患者肺部X线征象较明显但体征较少，可作为特征性诊断指标，婴儿有间质性肺炎时应考虑支原体肺炎的可能性。确诊依赖血清学检测或病原体分离。

（二）鉴别诊断

1.支气管炎

大多数感染肺炎支原体的患者起始时主要表现为上呼吸道症状，胸部也没有体征，白细胞计数通常正常，此种情况下容易误诊为急性气管和支气管炎，通过胸部影像学的进一步检查一般不难鉴别。

2.严重急性呼吸综合征（SARS）

SARS主要表现为发热、病毒感染的非特异性症状，实验室检查白细胞不升高或降低，特别表现为淋巴细胞数量的下降，但SARS有很强的传染性，重症发生率高，对抗生素治疗无效，病情进展快。对于鉴别有困难的，可通过实验室检查进行鉴别。

3.肺嗜酸性粒细胞浸润症

多数支原体肺炎感染特征不是很明显，影像学特征又不具特异性，但支原体肺炎患者周围血嗜酸性粒细胞正常，这与嗜酸性粒细胞增多性肺浸润有所不同。

4.其他肺部感染性疾病

其他肺部感染性疾病如果临床表现与支原体肺炎不易鉴别时，明确诊断必须借助于病原体的分离鉴定培养和血清学检查。

五、治疗

抗菌药物治疗可明显缩短病程、减轻肺部浸润、减少咳嗽及降低传播性。大环内酯类抗菌药物（如红霉素）仍是肺炎支原体肺炎的首选药物，罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素的效果亦佳，且不良反应少。喹诺酮类（如左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等）和四环素类也用于肺炎支原体肺炎的治疗。常用药物是红霉素，成人500mg口服，每6h 1次；或四环素，成人250mg口服，每6h 1次；8岁以下儿童给予红霉素口服，每日30～50mg/kg，每6h 1次。疗程一般2～3周。若继发细菌感染，可根据痰病原学检查结果，选用针对性的抗生素治疗。对剧烈呛咳者应适当给予镇咳药。

六、预防和预后

1.预防

肺炎支原体肺炎比流行性感冒及麻疹传染性弱，早期隔离患者可有一定的预防效果，家庭中发病应注意隔离，避免密切接触。抗生素预防无效，鼻内接种减毒活疫苗的预防尚在研究中。

2.预后

本病有自限性，部分病例不经治疗可自愈。重症者预后差。