第五节　肺念珠菌病

肺念珠菌病（pulmonarycandidiasis）是由白色念珠菌或其他念珠菌所引起的急性、亚急性或慢性肺炎。病原主要为白色念珠菌，其次为热带念珠菌、高里念珠菌和星状念珠菌。与其他真菌病不同，肺念珠菌病主要由内源性病原引起，一般不从周围环境获得。本病的感染途径主要通过吸入，也可通过血源性感染。

一、病因和发病机制

（一）病因

念珠菌在形态学上表现为酵母和菌丝的双相性，入侵组织后即由酵母型转为菌丝型，大量繁殖。

（二）发病机制

肺念珠菌病发病机制较复杂，受三方面因素影响：

1.机体方面

首先是机体细胞免疫存在缺损，受念珠菌抗原刺激后，淋巴细胞转化率降低，巨噬细胞移动抑制因子合成减少或缺乏。其次是吞噬细胞数量减少，趋化性丧失，吞噬和杀菌能力下降。

2.菌体方面

菌丝型念珠菌对抗吞噬作用的能力比酵母型念珠菌强，且白色念珠菌被吞噬后仍能损伤巨噬细胞，继续损伤组织导致病变。念珠菌尚可产生水溶性毒素导致休克。

3.医源性方面

如广谱抗生素、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、放疗及化疗的应用，以及深部置管、输液（特别是肠外高营养疗法）、手术（特别是胃肠道和人工瓣膜手术）、烧伤等都能降低机体防御功能，或为病菌入侵创造条件而增加感染机会。

二、临床表现

肺念珠菌病的症状、体征及X线胸片表现缺乏特异性。临床表现为不能解释的持续发热、呼吸道症状重而体征轻微。血源播散型常出现念珠菌败血症和休克，最终导致呼吸衰竭。根据不同的临床表现肺念珠菌感染分为以下3型：

1.支气管炎型

症状较轻，表现为咳嗽、咳少量白色黏液痰或脓痰，口腔、咽部及支气管黏膜可见覆盖散在性点状白膜。病变主要累及支气管和周围组织，未侵犯肺实质，病变以两下肺野较明显。X线胸片表现为肺纹理增多、增粗、模糊。

2.肺炎型

呈急性肺炎或伴败血症表现，表现为畏寒、发热、咳嗽、咳白色黏液胶冻样痰或脓痰，可见痰中带血丝，甚至有咯血、呼吸困难等。一般全身情况较差，肺部可闻及干、湿啰音。X线胸片表现为肺内局灶性小片状及斑片状阴影、肺段实变，病变边缘模糊，密度欠均，分布以两下肺野多见。

3.过敏型

可有呼吸困难、鼻痒、流涕、喷嚏等症状，两肺可闻及哮鸣音。

三、辅助检查

主要辅助检查为采集标本进行病原菌的检测，方法有：

1.痰涂片

痰涂片于高倍显微镜下镜检，出现大量菌丝提示念珠菌为致病状态。

2.痰培养

用沙保琼脂培养或血琼脂培养液进行培养，并可进行菌型的鉴定。

3.新技术

目前有一些新的技术可通过测定念珠菌抗原、基因组片段、念珠菌代谢产物等以确诊念珠菌及侵袭性。

四、诊断和鉴别诊断

1.诊断

由于念珠菌是人体共栖微生物，所以从痰液中培养出念珠菌并不一定表明已发生念珠菌感染，尚需结合肺念珠菌感染的临床表现，或下呼吸道分泌物、肺组织、胸液等培养出念珠菌，或受侵组织的组织病理学证据，或排除其他病因方可作出诊断。

2.鉴别诊断

临床上应首先与其他病原体引起的肺炎鉴别，由于白念珠菌为条件致病菌，一般的抗生素治疗无效，故结合患者的病史一般不难鉴别。在组织病理上应与曲霉病鉴别，在真菌学上应与其他酵母菌鉴别。

五、治疗

治疗肺念珠菌病应积极治疗原发病，去除诱因，加强支持，提高机体免疫能力，配合有效抗念珠菌药物应用。由于真菌细胞和人类细胞相似，因此抗真菌药物的不良反应较多，需严格把握适应证。两性霉素B是治疗肺念珠菌病的首选药物，但因其不良反应较多，故限制了其临床使用。氟康唑是治疗念珠菌病的临床一线药物，其使用方法为每日200mg，首剂加倍，必要时可增至每日400mg，可先静脉滴注，待病情稳定后改为口服。对部分氟康唑耐药念珠菌感染患者可考虑选用伏立康唑、卡泊芬净等。

六、预防和预后

1.预防

积极治疗基础疾病，严格控制激素、抗生素应用的适应证、剂量和疗程，尽可能减少或避免导致念珠菌感染的医源性因素，如及时拔除深静脉留置管；对免疫功能低下者应加强支持疗法等。

2.预后

轻症患者在停止诱发因素后，常能自行好转。白念珠菌经血行播散、免疫功能缺陷的患者预后不良。