附2 高致病性人禽流感病毒性肺炎
高致病性人禽流感病毒性肺炎是由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株如H5N1、H7N7等引起的人类急性呼吸道传染病。人禽流感目前仍以散发为主，临床表现也缺乏特异性，往往以重症肺炎为主要表现，治疗主要以对症治疗为主，预后差。
一、病因和发病机制
1.病因
高致病性禽流感A（H5N1）病毒结构与人甲型流感病毒相同，是多型性囊膜病毒，常为球形，病毒颗粒直径为80～120nm。A（H5N1）流感病毒的基因组含有8个节段负链单股RNA。禽流感病毒的主要抗原有两种，一种呈棒状，能凝集一些动物的红细胞，称为血凝素（HA或H）；另一种呈蘑菇样，能使病毒颗粒从凝集的红细胞表面游离下来从而使病毒再感染新的细胞，称为神经氨酸酶（NA或N）。
2.发病机制
病毒通过呼吸道感染患者后引起以肺脏为主的多系统损伤。人禽流感患者肺脏中被感染的靶细胞主要是Ⅱ型肺泡上皮细胞，病毒能够在这些细胞中复制，直接导致细胞的死亡。同时，病毒可刺激机体大量产生各种细胞因子，引起细胞损伤，造成肺脏广泛的病变及渗出，随着病程的延长，受累部位可出现广泛纤维化。病毒以血液中的免疫细胞为载体，扩散到肺外的多个脏器。患者淋巴细胞和中性粒细胞的大量减少可能也与病毒的直接感染和细胞凋亡有关。病毒感染肠道上皮细胞后引起腹泻等胃肠道症状。另外，患者出现的神经系统症状可能与病毒在神经元中复制增殖有关。
二、临床表现
不同亚型的禽流感病毒感染人类后可引起不同的临床症状。感染H9N2和H10N7亚型的患者通常仅有轻微的上呼吸道感染症状，部分患者甚至没有任何症状；感染H7N7、H7N2、H10N7亚型的患者主要表现为结膜炎；重症患者一般均为H5N1亚型病毒感染。
1.临床症状
H5N1型禽流感病毒感染呈急性起病，早期表现类似普通型流感，主要为发热，体温大多持续在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适。部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。重症患者可出现高热不退，病情发展迅速，几乎所有患者都有明显的肺炎，可出现急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、多脏器功能衰竭、休克等多种严重并发症，并可继发细菌感染，甚至发生败血症。
2.体征
体格检查可发现受累肺叶段区域实变体征，包括叩诊浊音、语颤和语音传导增强、吸气末细湿啰音及支气管呼吸音等。在病程初期常见于一侧肺局部病变，但随病情进一步恶化，可扩展至双肺的多个部位，可闻及细湿啰音。合并心力衰竭时，部分患者心尖部可闻及舒张期奔马律。
三、辅助检查
1.血液检查
大部分患者外周血白细胞、淋巴细胞和血小板有不同程度减少，并可见多种酶学异常，如丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、磷酸肌酸激酶、乳酸脱氢酶等。我国人禽流感患者中近40%患者出现蛋白尿。
2.影像学检查
人禽流感的胸部影像学表现具有肺炎的基本特点，但其病变多发展迅速，临床上较快发生急性呼吸窘迫综合征。此类患者肺部阴影可在短时间内由片状淡影发展为“白肺”；病变呈非肺段、叶分布，常累及两肺多个叶段；累及胸膜可出现胸腔积液、气胸、纵隔气肿；病灶的进展与吸收转变较快，类似过敏性肺炎；可并发细菌、真菌感染。
四、诊断和鉴别诊断
1.诊断
在流行季节发生，根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，常可作出人禽流感的诊断。但对散发病例而言，在临床上诊断较为困难。
2.鉴别诊断
在诊断人禽流感时，应注意与SARS等其他病毒性和非典型病原体（如军团杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等）所致的肺炎进行鉴别。尤其是对中国疾病预防和控制中心新近提出的“不明原因肺炎”病例，更应提高警惕，注意及时甄别。
五、治疗
对于高致病性人禽流感病毒性肺炎的治疗，应主要以抗病毒和呼吸支持等对症治疗为主，糖皮质激素并不推荐常规使用。
1.隔离治疗
对疑似病例、临床诊断病例和确诊病例应进行隔离治疗，隔离期限参照患者出院标准。
2.对症治疗
根据临床症状，可选用解热药、缓解鼻黏膜充血药、止咳祛痰药等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林及其他水杨酸制剂的药物，避免引起儿童瑞氏综合征。
3.抗病毒治疗
应在发热48h内使用抗流感病毒药物。
（1）神经氨酸酶抑制剂：
奥司他韦（oseltamivir）为新型抗流感病毒药物，实验室研究表明其对禽流感病毒H5N1和H9N2有抑制作用。成人的标准治疗方案为奥司他韦75mg，每日2次，疗程5d。儿童患者根据体重给予不同剂量的治疗：体重不足15kg时，给予30mg一次，每日2次；体重15～23kg时，45mg一次，每日2次；体重23～40kg时，60mg一次，每日2次；体重大于40kg时，75mg一次，每日2次。因未治疗的患者病毒仍在复制，故对于诊断较晚的患者仍应给予抗病毒治疗。如果在应用奥司他韦后仍有发热且临床病情恶化，在排除细菌感染后，提示病毒仍在复制，此时可延长抗病毒疗程到10天。
（2）离子通道M2阻滞剂：
金刚烷胺（amantadine）和金刚乙胺（rirnantadine）可抑制禽流感病毒复制，早期应用有助于阻止病情发展、减轻病情、改善预后。用法和用量为：金刚烷胺和金刚乙胺成人剂量每日100～200mg，儿童每日5mg/kg，分2次口服，疗程5d。肾功能受损者酌减剂量，治疗过程中应注意中枢神经系统和胃肠道副作用；老年患者及妊娠妇女应慎用；有癫痫病史者、哺乳期妇女、新生儿和1岁以内的婴儿禁用。
4.加强支持治疗和预防并发症
注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察、监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染或有充分证据提示继发细菌感染时使用。
5.重症患者的治疗
重症患者应当送入重症监护病房进行救治。严重呼吸衰竭的患者应按照急性呼吸窘迫综合征的治疗原则进行机械通气治疗，应加强呼吸道的管理和患者的护理。
六、预防和预后
1.预防
防治高致病性人禽流感关键要做到“四早”，即对疾病要早发现、早报告、早隔离、早治疗，当出现发热、咳嗽、呼吸急促、全身疼痛等症状时，应立即就医。医疗机构发现不明原因肺炎病例或怀疑人感染高致病性禽流感病例，应及时报告当地疾病预防控制机构。对人感染高致病性禽流感病例和疑似病例要及时隔离；对密切接触者进行医学观察，以防止疫情扩散。密切接触者医学观察的期限为最后一次暴露后7d。确诊为人感染高致病性禽流感的患者，应积极开展救治，特别是对同时患有其他慢性疾病者更要及早治疗。
2.预后
感染H5N1者预后较差。截至2007年12月，世界各国共报告发病360例、死亡215例，病死率为60%，其中中国内地报告发病27例，死亡17例，病死率为63%。
（赖国祥）