附1 严重急性呼吸综合征
曾称传染性非典型肺炎，世界卫生组织命名为严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS），是一种因SARS冠状病毒感染而导致的急性呼吸系统疾病，其主要症状为发热及快速进展的呼吸系统衰竭，同时伴随寒战、肌肉疼痛、头痛和食欲减退，早期也曾称不明原因肺炎（unexplained pneumonia，UP）和非典型肺炎（atypical pneumonia，AP），是一种新的呼吸道传染性疾病。
一、病因和发病机制
1.病因
SARS的病原体是冠状病毒（SARS-CoV），此病毒主要由飞沫或直接和间接接触传播，在粪便和尿液中也有出现。内科医师、护士和医院工作人员等是高危人群。
2.发病机制
SARS病毒通过短距离飞沫、气溶胶或接触污染的物品传播。发病机制未明，推测可能为SARS病毒表面的蛋白与肺泡上皮等细胞上的相应受体结合，导致肺炎的发生。病理改变主要表现为弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润。
二、临床表现
潜伏期2～10d，起病急骤，多以发热为首发症状，可有寒战、咳嗽、少痰，心悸、气促，甚至呼吸窘迫。可伴有肌肉酸痛、头痛、关节痛、乏力和腹泻。患者多无上呼吸道卡他症状。肺部体征多不明显，部分患者可闻及湿啰音或有肺实变体征。
三、辅助检查
1.血液检查
外周血白细胞计数一般不升高或降低，常有淋巴细胞减少，可有血小板降低。部分患者血清转氨酶、乳酸脱氢酶升高。
2.X线胸片
发热后2～8d肺部开始出现不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状样改变，14d内逐渐进展，多数从局部发展为多叶或从单侧发展为双侧。
3.病原学
通过病毒分离或聚合酶链反应（PCR）可检查出各种标本（如血、便、呼吸道分泌物或组织）中的SARS-CoV特有的RNA。平行检测进展期和恢复期双份血清SARS病毒特异性IgM、IgG抗体，抗体转阳或出现大于等于4倍升高有助于诊断及鉴别诊断。
四、诊断和鉴别诊断
（一）诊断
1.流行病学史 ①与发病者有密切接触史，或属受传染的群体发病者之一，或有明确传染他人的证据；②发病前2周内曾到过或居住于报告有SARS患者并出现继发感染患者的城市。
2.症状与体征 起病急，以发热为首发症状，体温一般> 38℃，偶有畏寒，可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻，常无上呼吸道卡他症状，可有咳嗽，多为干咳、少痰，偶有痰中带血，可有胸闷，严重者出现呼吸加速、气促，或明显呼吸窘迫。肺部体征不明显，部分患者可闻及少许湿啰音，或有肺实变体征。
3.实验室检查 外周白细胞计数一般正常或降低，常有淋巴细胞计数减少。
4.X线胸片 肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变，部分患者进展迅速，呈大片状阴影，常为双侧改变，阴影吸收消散较慢。肺部阴影与症状体征可不一致。若检查结果阴性，1～2d后应予复查。
5.抗菌药物治疗无明显效果。
疑似诊断标准：符合上述1 + 2 + 3或2 + 3 + 4。
临床诊断标准：符合上述1 + 2 + 4及以上，或1 + 2 + 3 + 4，或1 + 2 + 4 + 5。
（二）鉴别诊断
SARS与其他疾病的鉴别见表2-7-2。
表2-7-2 严重急性呼吸综合征（SARS）与其他常见发热原因的区别
五、治疗
目前该病缺乏特异性治疗手段。强调在个体治疗过程中针对患者的不同情况采取对应措施。临床上以对症治疗和针对并发症的治疗为主。治疗总原则为早期发现、早期隔离、早期治疗。所有的患者应集中隔离治疗，疑似患者和确诊患者应分开治疗。在目前治疗尚不明确的情况下，应避免多种药物长期大剂量的联合使用。
1.监测病情
多数患者在发病2周后进入进展期，应密切观察病情变化。
2.一般和对症治疗
卧床休息，避免劳累，注意保持水电解质平衡，咳嗽剧烈者给予镇咳处理。①发热超过38.5℃者，可给予物理降温，如冰敷、酒精擦浴、降温毯等，儿童禁用水杨酸类解热镇痛药；②出现气促，或者PO2 < 70mmHg，或SpO2 < 93%给予持续鼻导管或面罩吸氧。
3.糖皮质激素的应用
有以下指征之一者即可应用：①有严重中毒症状，高热3d不退；②48h内肺部阴影进展超过50%；③有急性肺损伤或出现急性呼吸窘迫综合征。
一般成人剂量相当于甲泼尼龙每日80～320mg，必要时可适当增加剂量，大剂量应用时间不宜过长。应同时应用制酸剂或胃黏膜保护剂，还应警惕骨缺血改变和继发性感染，包括细菌和/或真菌感染及原已稳定的结核病灶进展或扩散。
4.早期抗病毒药物
目前尚无针对性药物，早期可试用蛋白酶类抑制剂类药物如洛吡那韦（lopinavir）及利托那韦（ritonavir）等。
5.增强免疫功能的药物
重症患者可试用增强免疫功能的药物，如胸腺素、丙种球蛋白等，但是尚无肯定疗效，不推荐常规使用。恢复期患者血清的临床疗效尚待评估。
6.重症患者的治疗
尽管大多数SARS患者的病情可以自然缓解，但仍有30%左右的患者属于重症病例，可能进展至急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征。对这部分患者必须严密动态观察，加强监护，及时给予呼吸支持，合理使用糖皮质激素，加强营养支持和器官功能保护。注意水电解质平衡，预防和治疗继发感染，及时处理并发症。有条件者尽可能收入重症监护病房。
六、预防和预后
1.预防
预防SARS首先需要控制传染源，做到早期发现、早期隔离、早期治疗。其次是切断传播途径，应选择合格的专科医院作为定点收治医院。建立健全的预防院内感染制度，避免医务人员感染；合理使用防护用具；最后是要保护易感人群，尤其是医护人员和其他人员进入病区时，应注意做好防护工作。
2.预后
大部分患者都可以经综合治疗痊愈，少数患者可进展至急性呼吸窘迫综合征甚至死亡。根据我国卫生健康部门公布的资料，我国患者的病死率为10.7%，根据世界卫生组织公布的资料，全球平均病死率为10.88%。重症患者、患有其他严重基础疾病的患者病死率明显升高。少数重症患者出院后随访发现肺部有不同程度纤维化。