重生记

我们感染科医生问病史，有时候就是这么“八卦”。需要把病人的嗜好、宠物、外出、药物、接触、工作、家庭环境，甚至不便启齿的很多问题一一问遍。

身为一个感染科医生，我一向喜欢看动画片《名侦探柯南》，我日常的工作和柯南也有得一比。抓住一个一个线索，排除一个一个可能。所有的推理都需要经历时间的考验，最后诊断尘埃落定的时候，那种大功告成的愉悦还伴随着病人痊愈的成就感，畅快淋漓！那就是我喜欢感染科的理由。

记得那个病人请我们感染科会诊的时候，状态就已经非常糟糕。那是两天前入血液科的一个叫艾琳的女病人，入院时的诊断是“淋巴瘤待排”。

4个月内，她体重骤然下降6公斤。艾琳的白衬衫显得空落落的，盛夏的炎热气温下，仍然像怕冷似的穿着长袖。下颌尖尖的，那种绝望、沮丧、惊恐和焦灼混合在一起的情绪，让她年轻的脸看上去又青又灰，“死气沉沉”的。

我已经在电脑前看过了她的全部资料。从广东辗转到我们医院，她已经看了三四家大医院，在消化科、呼吸科、肿瘤科、胸外科、中医科中间兜兜转转，做了一大堆的检查：好几次胃镜，CT，PET-CT*。让人恐惧的事实是：几家医院检查得出的初步结论都是：食管癌全身转移。

一个26岁的年轻病人，得到这样一个可怕的结果，会是什么样的心情？艾琳自己拼命在网上找资料来否定这个结果，但是……

4个月前艾琳开始胸痛和吞咽困难，胃镜发现食管上有个“不明原因”的溃疡。西药中药吃了个遍，也没有效果。

1个月之前的增强CT检查结果，简直让艾琳精神崩溃了。肺部、肝脏、肾上腺、脊柱到处都是“转移灶”，纵隔淋巴结肿大。渐渐加重的吞咽困难，快速下降的体重，各大医院的医生给出的诊断都是：食管癌广泛转移。没有手术可能！

面对这些不能否认的症状和影像，艾琳的恐惧一天天加重。她的未来变成了一条无情靠近的黑线，像地平线上集聚能量的黑色飓风云团，正在迅速地逼近。

唯一的一丁点的“好消息”是，几家医院始终没有取到可靠的病理标本来做病理分型——病理学诊断对恶性肿瘤来说最是“板上钉钉”，不能撼动。

这次到我们医院来住院检查，是艾琳一家在惶恐状态下抓的最后的“救命稻草”。甚至艾琳的内心希望是：找到肿瘤组织，证实恶性淋巴瘤，至少恶性淋巴瘤对化疗、放疗的反应比食管癌要好很多。

话说血液科请我会诊的原因是：T-spot*阳性——一个不显眼也不确定的指标。

刚才在我看电脑记录的时候，就对这个会诊的难度有相当的心理准备。4个多月的病史，病人会前后错综地说出很多症状和就诊的历史。4个月内所有的检查都提供若干强度的线索，所有的治疗都会对目前的状态产生若干强度的影响，疑难病例经常是这样的。

果然，曾经是留学生，翻看了很多资料，又身心陷入焦灼状态的艾琳抓住我，说了很多很多。她发现我问得很仔细，说得就更加混乱繁杂。这种心理反应，其实是在求救：“我不是癌症晚期！快告诉我，不是癌症晚期！”

“痛，吞什么都痛，吃不下东西……越来越没有力气。”她瘦骨嶙峋、纤细的手指紧紧地抓着手机。“不，家里从来不养宠物，也不喜欢吃生鱼片……”

“我是广东人，没有去过北方，当然不可能接触牛羊什么的……没有像传说中的广东人一样吃一些少见的野味。”

“不发烧，但是觉得很虚很虚，动一动就冒虚汗……”

“我们两个留学生一起租房子，都很乖，忙着作业考试……”

我们感染科医生问病史，有时候就是这么“八卦”。需要把病人的嗜好、宠物、外出、药物、接触、工作、家庭环境，甚至不便启齿的很多问题一一问遍。

“大侦探，怎么问了这么久？”血液科的刘医生看到我在艾琳的病房问了足足半个多小时的病史，很诧异地问我。“有什么发现？”

我向他露了一个“柯南”式的表情，在电脑前打会诊记录：考虑结核可能大，建议抗结核治疗！四联抗结核方案：异烟肼0.3 qd+利福平0.45 qd+阿米卡星0.4 qd+左氧氟沙星0.6 qd。

“你认为是结核？就因为T-spot？食管结核是很少的，她没有肺内结核，不发热。骨质破坏的表现也不符合腰椎结核的特征。”刘医生诧异地问，他连珠炮一样列举出反对结核的一个又一个理由，手里的圆珠笔被他按得“咔嚓咔嚓”连响。

“消瘦，全身多处播散病灶，T-spot阳性，再加上开放性结核病人密切接触史。恶性肿瘤的病理学依据到现在都没有找到，怀疑结核的诊断可以成立。”我正视着他的目光，带着几分意犹未尽的畅快，很有信心地说道。《名侦探柯南》放到这种地方的时候，会随着音乐来一个大大的惊叹表情。

“开放性结核病人密切接触史？！”刘医生立刻发现了我的重点。这个听上去有点意外的病史，血液科医生显然没有问出来。“有吗？”他一副马上要跳起来，到病房去核对一下病史的样子。

坐在病床上的艾琳在手机里翻出自己1年前的照片给我看，对照她这几个月来消瘦的程度，年轻女孩子都喜欢自拍，两个留学的女生在大学校园碧绿的草坪上，笑得灿烂而活泼，背景是爬满常青藤的教学楼。此刻面前的女生，比照片上的她，缺了那种火热的生命力。

“她半年前咯血了，据说是肺结核。”她指着室友的照片说了一句。

我这个感染科医生的心跳陡然加快！继续追问！

这个室友，在和艾琳同住的那段时间里，一直有慢性咳嗽，一直间断在吃枇杷露、消炎药。这是我问出来的重点：“开放性肺结核病人密切接触史。”

四联抗结核方案在我会诊后的第二天，开始使用。当然血液科医生仍然继续找着肿瘤的依据，其他科的会诊也和我的会诊意见颇不相同，比如说骨科。

艾琳腰椎的病灶，骨科认为：“影像学上由于病灶播散范围太广而且均集中在椎体和附件，椎间隙没有累及，脊柱结核可能不大。”

疑难疾病的诊断就是这样，这也有点像，那也有点像；这也不太像，那也不太像。医学是“不确定的科学和可能性的艺术”！

年轻女孩子都怕痛，纠结脊柱穿刺活检纠结了好些天，这中间又检查了支气管镜。既没有找到肿瘤的病理依据，也没有在肺里找到抗酸杆菌。

10天之后，艾琳吞咽痛、进食哽噎感明显缓解。时间证明抗结核方案有效！

你肯定没有见过这么高兴的“绝症”患者。10天之内，那种生命的活力，重新出现在艾琳的脸上，一扫几个月来的焦虑和绝望。艾琳说：“我就是结核，我肯定是被室友传染到的，太高兴了！我太高兴了！”

艾琳转到我们感染科住院两周后，出院回家了。按照我的要求，她再隔两周到我的门诊复查。

“医生，我是艾琳。”她再次出现在门诊的样子，我简直认不出来了。她脸蛋恢复白里透红的水蜜桃的样子，烁烁的大眼睛。年轻真好，胃口好转，体重马上开始增加。

她和我一起在看片灯前看复查的腰椎MRI片子。她自己都看出来，复查的MRI片上，多个腰椎的病灶在吸收好转了。果然是她的室友把结核传染给了她。

一年之后，艾琳的抗结核方案停药的时候，她给我发来一条短信：“谢谢你，医生，把我从噩梦里叫醒，我彻底活过来了！”

解释一下T-spot：T-spot（T细胞斑点检测）属于伽马干扰素释放试验（IGRA），利用特定结核分枝杆菌抗原激发发生T细胞介导的IFN-γ释放原理。诊断结核感染，其特异性高（85%～100%），且与卡介苗无交叉反应，明显优于皮肤结核菌素试验（PPD试验），费用较高是其不足之处。虽然有学者认为T-spot不能鉴别结核感染或发病。不过，文献报告和我院感染病科对近2 000例T-spot结果的分析表明，较高的数值提示近期（约2年）结核感染或正在发病可能性大。本例每隔4月进行T-spot随访，随着疾病的好转，对抗原A的斑点数从97不断下降至27，进一步反映本项检验的临床价值。

讨论：临床思维是医生按照程序，逐步收集患者病情信息，结合自身的知识储备，通过分析比对，做出合理的推断，形成医学判断和决策的过程。它的本质是人脑认知（Cognition）的过程。

在实际过程中，要想获得临床思维引导下准确的医疗决策，那么定义里提到的这些条件，你都不能随便省略，尤其是收集患者病史信息的过程。因为普遍认为，病史可以提供准确诊断60%～80%的信息。

这个病例的转折点其实就是在病史的再询问中，医生了解到患者有密切的结核接触史。而作为辅助检查的T-spot是这个重要线索获得的“引子以及佐证（其实，辅助检查一直扮演着它最合适的角色）”。

这让我想起了邵逸夫医院内科前主任David McFadden医生的一句话：“医生们在与患者交谈时未能发现任何线索的原因，是因为他们并没有认真地去听患者的谈话。”本案例中出现的代表性经验失误（忽略不典型的临床表现）、戏剧性经验失误（过度重视恶性疾病诊断）以及阳性结果性经验失误（过度重视所谓重要的阳性结果，如PET报告），结果诊断思维被“锚定”，差点儿就做出误判。

逻辑思维主要是一种基于假设的验证与推断过程，需要思辨，比较缓慢而费力，但准确性高，通常在临床资料不足以及对原有判断重新审查或验证时自发采用，但对医生的能力要求也较高。这位感染科医生就主要采用了这种思维方式。

其实整个故事里，大多数医生仅从关注诊断思辨的角度来解读。其实，患者心理上经历的“由死到生”的体验过程，不知又有谁能体会。把患者从“被判处死刑的绝望，失去希望的窒息感”中解救出来的重生感受，才是一名伟大医生存在的真正意义。

读者留言

离离：读完这篇文章，觉得莫名感动，有这样专业的医生真的给了患者们生的希望，好厉害，允许我崇拜一下。

校园：这样的病史真的很难问出来，特别是那个室友当时自己都不知道她是结核的时候，这个医生真的是救了她的命，有时候并不是疾病摧毁某个人，是没有希望的未来特别可怕。

一颗甜果儿：特别激动，尤其看到姑娘又活过来的时候，感觉心情灿烂，立刻晴朗了起来！超级佩服医生这个群体，我想让我女儿以后也学医。

Dan P：那么问题来了，T-spot是血液科的哪位大佬开的？滥用检查还是藏龙卧虎？

YAN-老猫：快告诉我这是哪家医院，我要拿个小本本记下来。我也是柯南粉。

创作谈

在这个故事发生之前，网上曾经有一个大热的“会诊单事件”。有一位医生字体很清秀，她写的会诊单被某位好事之徒发到网上，引起广泛的点赞。医疗圈之外引起一片哗然——哇！还有这么清楚的医疗文书！医生的字迹永远天马行空，真奇怪药房还都能看懂，医生是不是有自己专用的书面语言？

和记者不一样的是，我写的是我们医生点赞的会诊，不是字迹清秀这么流于表象，电脑打字可以解决任何字迹问题。而身为医生，会诊的含金量是团队互助，取长补短的协作，是奔着解决专科难题去的。这就是我写这个故事的最初想法。

这几年，大医院的会诊单超多，有些科室有专门的“会诊班”，满医院跑。心内科、呼吸科、内分泌科尤其明显。在很大程度上这种现象是保护性医疗的产物。“我请专科看过了”成为一道病历上的防御机制。“灌水”的会诊单处理速度极快，参考价值有限，每天的总量极多，真正属于大机构病，“内卷化”的一种表现。

解决医疗问题，问诊是绕不过去的第一关。病人在断断续续、唠唠叨叨中会提供许多信息，处理这些信息就是医生的功夫修为。分类、找出敏感点、进一步深入，证实或者证伪，这个过程需要科学的态度。凭借越来越多的检查和化验大撒网来诊断疾病，非常无力也无奈。

这道理医生都懂。只是在“时间”的这个关键资源上，临床医生是永远的困难户。一位医生上午出门诊能看的初诊病人，如果超过20个，已经很累很累；如果会诊超过20个，那质量粗糙也只能得过且过。

珍惜医生的时间，是在事实上提高医疗的质量。感染科的会诊，是问诊的一个极端。真正解决疑难的感染问题，需要“把病人的嗜好、宠物、外出、药物、接触、工作、家庭环境，甚至不便启齿的很多问题一一问遍。”再多的检查也替代不了。

这位解决难题的医生，是我的偶像上海中山医院感染科胡必杰教授。他永远以解决难题为己任，以教会更多医生去正确解决感染问题为己任。我在写到他的时候，总会油然而生敬意：做医生的职业追求，就是要那个样子。