第三章　系统性血管炎实验室检查

系统性血管炎的实验室检查缺乏特异性。贫血、白细胞和血小板增高在系统性血管炎中较常见。疾病活动期血沉、C反应蛋白升高。肾脏受累者可出现血尿、蛋白尿、红细胞管型、血肌酐增高等。抗中性粒细胞胞质抗体（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA）阳性有利于ANCA相关性血管炎（ANCA-associated vasculitis，AAV）的诊断；ANCA相关性血管炎、大动脉炎（Takayasu arteritis，TA）及白塞病（Behcet disease，BD）患者可出现抗内皮细胞抗体（anti-endothelial cell antibody，AECA）阳性。继发于其他弥漫性结缔组织病、肿瘤及感染性疾病的系统血管炎均伴有相应的实验室检查证据。

一、一般检测

（一）血液一般检测

1.血常规

多数系统性血管炎患者会出现外周血白细胞及血小板升高，但药物相关性血管炎患者可有白细胞减少。

肉芽肿性多血管炎（granulomatous with polyangiitis，GPA）患者可有中性粒细胞增多。嗜酸性肉芽肿性多血管炎（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA）患者外周血嗜酸性粒细胞计数显著升高，常大于1.5×109/L，病情缓解或经治疗后嗜酸性粒细胞计数可下降或恢复至正常。结节性多动脉炎（polyarteritis nodosa，PAN）和药物相关性血管炎患者可有轻度嗜酸性粒细胞增多。乙型肝炎病毒感染相关性血管炎嗜酸性粒细胞偶可升高。

系统性血管炎患者贫血很常见，多为轻到中度正细胞正色素性贫血，有时贫血较重。抗肾小球基底膜病患者为低色素小细胞性贫血，多数可有中重度贫血，贫血严重度与肾衰竭程度不一定平行。

2.红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）

在系统性血管炎疾病活动期，大多数患者ESR和CRP升高，并常被用于治疗过程中的疾病活动的评估指标之一。

3.肝功能及肾功能

肝脏受累时，可有转氨酶升高、胆红素升高。多数病情活动的系统性血管炎患者，由于炎症抑制肝脏合成白蛋白，导致白蛋白水平降低，并且与CRP水平常呈显著负相关。此外，血清蛋白在合并肾病或蛋白丢失性肠病的患者中也可降低。大部分系统性血管炎患者可有α2或γ球蛋白增高。

系统性血管炎患者伴有肾脏损害时，可有血肌酐、血尿素氮增高。抗肾小球基底膜病的患者多数有肾功能异常。IgA血管炎患者血肌酐、血尿素氮多数正常，极少数急性肾炎和急进性肾炎表现者可升高。

4.免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）

大动脉炎、结节性多动脉炎、肉芽肿性多血管炎和白塞病等均可有免疫球蛋白升高。部分嗜酸性肉芽肿性多血管炎患者血清IgE显著升高，且与病情严重程度相关，随病情缓解而下降，反复发作者IgE可持续增高。50%～70%IgA血管炎患者血清IgA升高。冷球蛋白血症性血管炎（cryoglobulinemic vasculitis，CV）患者可有IgA、IgG及IgM升高。

5.冷球蛋白

大多数冷球蛋白是免疫复合物，主要成分是免疫球蛋白，低温时自然沉淀，形成凝胶或絮状沉淀，或自发结晶，加热后又能溶解。根据免疫化学成分，冷球蛋白分为三型：Ⅰ型是单克隆冷球蛋白，多数为IgM或IgG，Ⅱ型和Ⅲ型是混合性冷球蛋白。冷球蛋白血症性血管炎患者冷球蛋白检测阳性，且需满足间隔12周以上的2次血清冷球蛋白检测阳性。Ⅱ型和Ⅲ型冷球蛋白导致的冷球蛋白血症性血管炎常与感染、肿瘤及其他免疫性疾病相关，其中丙型肝炎病毒（HCV）最常见。另外，部分结节性多动脉炎患者冷球蛋白可为阳性。

6.补体

结节性多动脉炎和嗜酸性肉芽肿性多血管炎患者可有血清补体降低。冷球蛋白血症性血管炎患者血清C4水平常显著降低，与C3降低的程度不成比例。低补体血症型荨麻疹性血管炎（hypocomplementemic urticarial vasculitis，HUV）患者C3和C4水平呈低水平甚至检测不到；C3和C4在正常范围的低补体血症型荨麻疹性血管炎患者血清C1q会明显降低，但较罕见。

ANCA相关性血管炎患者常有补体系统的激活，尤其是补体旁路途径。在伴有肾脏受累时，补体成分均显著升高，其中C5a和Bb补体片段在ANCA相关性血管炎合并肾病的发病过程中起着重要作用，并与肾功能呈显著负相关，且可能作为预测疾病活动性和肾功能预后的生物标志物。

7.细胞因子

IL-6与大动脉炎和巨细胞动脉炎关系密切，与病情活动度相关，且预测病情复发较ESR更佳。在急性期和一部分恢复期ANCA相关性血管炎患者的血清中，IL-17A和IL-23水平显著升高。有研究证实IL-23水平升高的患者比水平低的患者病情更活跃且ANCA滴度更高，其持续存在导致高复发率。

TNF-α在多种系统性血管炎的发生中起到重要作用，其水平升高与疾病活动相关，外周血清水平升高还反映肾脏损伤程度及预后的危险因素。IL-1β、IL-18、IL-33和TNF-α被证实在白塞病患者外周血中表达显著升高，其中IL-18、IL-33是反映白塞病病情活动程度的预测因子。其他如IL-4、IL-8和IL-10等，也与系统性血管炎的发病机制及疾病活动有关，但在临床实验室检查中的应用较少。

8.凝血功能

系统性血管炎患者常因血管内皮损伤，继发凝血功能增强和纤溶亢进。在疾病活动期的大动脉炎患者可有纤维蛋白原升高。ANCA相关性血管炎患者的凝血系统中凝血因子Ⅷ活性增强较为显著，并且ANCA相关性血管炎患者静脉血栓形成显著增加。活动性ANCA相关性血管炎患者的凝血酶原碎片（F1+2）、D二聚体和纤维蛋白降解产物水平均明显高于缓解期患者，且与肾功能受损相关。

9.其他血液检测

大动脉炎患者在疾病活动期可有淀粉样蛋白A、五聚体蛋白-3（pentraxin-3，PTX-3）水平明显升高，并且诊断效率优于ESR。约1/3的巨细胞动脉炎患者碱性磷酸酶轻度升高。少数IgA血管炎患者和药物相关性血管炎患者有肌肉受累时，血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）可升高。

（二）尿液一般检测

伴有肾脏损害时，尿常规可有蛋白尿、血尿、管型尿。ANCA相关性血管炎患者可出现异常形态为主的镜下血尿和红细胞管型。

（三）脑脊液一般检测

脑脊液检查对于评估原发性中枢神经系统血管炎（primary angiitis of the central nervous system，PACNS）很重要，通常用于排除感染及肿瘤等恶性疾病。原发性中枢神经系统血管炎又称中枢神经系统肉芽肿性血管炎或孤立性中枢神经系统血管炎，约50%的原发性中枢神经系统血管炎患者有颅压升高。脑脊液检查结果通常无特异性，一般有白细胞数升高，以淋巴细胞增多为主；总蛋白浓度升高，多为中度改变；葡萄糖水平正常或降低；氯化物含量多正常。超过50%的患者有免疫球蛋白水平升高，病原学及病理细胞检查阴性。

（四）血气检测

伴有呼吸系统受累的患者可出现动脉氧分压的显著下降，甚至出现呼吸衰竭的表现。

（五）肺泡灌洗液

33%的嗜酸性肉芽肿性多血管炎患者支气管肺泡灌洗液可发现嗜酸性粒细胞比例明显升高。

二、自身抗体检测

（一）抗中性粒细胞胞质抗体

ANCA指与中性粒细胞及单核细胞胞质中溶酶体酶发生反应的抗体，按其荧光类型可分为胞质型ANCA（c-ANCA）和核周型ANCA（p-ANCA）。c-ANCA的靶抗原为蛋白酶3（proteinase 3，PR3），p-ANCA的靶抗原为髓过氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）。

ANCA是诊断原发性小血管炎的特异性指标，有助于血管炎诊断，c-ANCA合并抗PR3抗体阳性和p-ANCA合并抗MPO抗体阳性用于诊断ANCA相关性血管炎的特异性均可以达到99%。相对而言，p-ANCA阳性患者的血管炎病变程度较重，常有多系统损害。

约70%～75%的显微镜下多血管炎患者ANCA阳性，其中大部分为MPO-ANCA（p-ANCA）。p-ANCA（间接免疫荧光法）的敏感性较高，而MPO-ANCA（ELISA法）的特异性较高，联合应用间接免疫荧光检测p-ANCA和酶联免疫吸附试验检测MPO-ANCA可以提高显微镜下多血管炎诊断的敏感性和特异性。但并不是所有的显微镜下多血管炎患者ANCA检测均为阳性，ANCA阴性并不能排除显微镜下多血管炎。

48%～50%的嗜酸性肉芽肿性多血管炎患者ANCA阳性，主要是MPO-ANCA（p-ANCA）。90%以上病情活动的肉芽肿性多血管炎患者血清中可出现c-ANCA阳性，该抗体是诊断肉芽肿性多血管炎较为特异性的抗体，可用于疾病的诊断和评价疾病活动性，但其滴度与疾病的活动并不一定相关。病情静止时约60%～70%的患者c-ANCA阳性，极少数p-ANCA阳性，20%的患者ANCA为阴性。在c-ANCA阳性的肉芽肿性多血管炎患者中，使用间接免疫荧光和酶联免疫吸附试验方法联合检测，其敏感性为96%，特异性为98.5%。

另外，c-ANCA阳性也可见于少数巨细胞动脉炎、结节性多动脉炎、白塞病和皮肤白细胞碎裂性血管炎。少数IgA血管炎患者ANCA也可阳性。一些感染性疾病常出现ANCA阳性，并模拟血管炎的临床表现，因此，排除感染导致的模拟血管炎是十分重要的。药物相关性血管炎中常表现为多抗原性的ANCA阳性，如针对溶菌酶、乳铁蛋白、弹性蛋白酶、杀菌性/通透性增加蛋白等多个抗原的抗体。

（二）抗内皮细胞抗体（anti-endothelial cell antibody，AECA）

抗内皮细胞抗体可与血管内皮细胞结合，通过补体介导或抗体依赖细胞毒性作用破坏血管内皮细胞，导致血管损伤。因此，抗内皮细胞抗体被认为是一常见的血管受损和血管炎的血清学特征指标，与血管炎病变活动密切相关。抗内皮细胞抗体可出现在多种血管炎患者的血清中，如大动脉炎、川崎病、显微镜下多血管炎、肉芽肿性多血管炎和抗肾小球基底膜病等，低补体血症型荨麻疹性血管炎和白塞病患者抗内皮细胞抗体也偶见阳性。

川崎病患者血清中存在抗内皮细胞抗体已被直接证实，可作为标记抗体。肉芽肿性多血管炎患者中55%～80%有抗内皮细胞抗体阳性，并与疾病活动相关。

（三）抗肾小球基底膜抗体（anti-glomerular basement membrane antibody，GBM）

见于抗肾小球基底膜病。疾病初期血清中抗肾小球基底膜抗体滴度很高，之后抗体滴度逐渐下降，平均14个月消失，血清抗体滴度高低与肺、肾病变轻重并不平行。

（四）抗C1q抗体

C1q是固有免疫补体经典途径的始动因子补体1（C1）的组成成分，是补体C1的第一组分的第一个反应亚基。抗C1q抗体与C1q分子CLR结合，使免疫复合物清除障碍，凋亡的细胞清除缓慢，刺激机体免疫系统产生更多抗体。几乎所有低补体血症型荨麻疹性血管炎均检出血清抗C1q抗体。

（五）类风湿因子（rheumatoid factor，RF）

RF是一种抗人或动物IgG分子Fc片段抗原决定簇的抗体，是以变性IgG为靶抗原的自身抗体。少数系统性血管炎患者RF可阳性，但滴度较低。不同的是，多数Ⅱ型冷球蛋白血症的单克隆成分具有类风湿因子活性，因此，Ⅱ型冷球蛋白血症患者可检测到高滴度的RF。

（六）抗核抗体（antinuclear antibody，ANA）谱

仅少数系统性血管炎患者抗核抗体阳性。ANCA阳性患者可同时表现为抗核抗体阳性，需慎重鉴别。抗核抗体阳性需进一步确认弥漫性结缔组织病及其他感染和肿瘤的可能。

（七）其他自身抗体

约40%的显微镜下多血管炎患者可查到抗心磷脂抗体（anticardiolipin antibody，ACL）。低补体血症型荨麻疹性血管炎患者还可检出抗磷脂抗体、抗甲状腺抗体。

三、病因检测

继发性血管炎是指因感染、肿瘤、药物、慢性炎症性疾病等因素引起血管炎症反应，常需明确病因。感染相关性血管炎要进行病毒和细菌检测，如：相关病毒抗原、抗体及核酸，血培养等；肿瘤相关性血管炎需检测血清肿瘤标记物；药物相关血管炎可以检测血液药物浓度；与系统性自身免疫性疾病相关血管炎还需进行类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、结节病等相关特异性抗体或指标的检查。

（一）肝炎病毒

多种肝炎病毒可引起系统性血管炎，其中以乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染后引起血管炎者居多。HBV感染引起的系统性血管炎以结节性多动脉炎最常见，冷球蛋白血症性血管炎及IgA血管炎者相对少见；HCV感染所致系统性血管炎则以冷球蛋白血症性血管炎最常见，结节性多动脉炎少见；另外，HAV和HEV感染都可以引起系统性血管炎，但很少见。

7%～36%的结节性多动脉炎患者乙肝表面抗原（HBsAg）阳性。结节性多动脉炎中丙型肝炎病毒抗体的阳性率为5%～12%，丙型肝炎病毒相关的结节性多动脉炎患者C反应蛋白水平更高。丙型肝炎病毒在90%原发性混合型冷球蛋白血症患者的发病中起重要作用。

（二）人类免疫缺陷病毒（HIV）和巨细胞病毒（cytomegalovirus）

人类免疫缺陷病毒可引起川崎病、结节性多动脉炎、肉芽肿性多血管炎、白细胞碎裂性血管炎及IgA血管炎等，大部分人类免疫缺陷病毒感染相关性血管炎为小血管炎。除了人类免疫缺陷病毒大量复制直接导致血管炎，由于CD4+T细胞减少造成的其他病原体感染也是血管炎发生的重要原因之一，其中巨细胞病毒感染所致的血管炎最常见。

（三）细菌及其他病原体检测

结核分枝杆菌感染与大动脉炎和白塞病的发病相关。60%～70%的肉芽肿性多血管炎患者是金黄色葡萄球菌和大肠埃希菌的带菌者。川崎病的发生可能与金黄色葡萄球菌和链球菌感染有关。导致胸主动脉感染的病原体包括金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、沙门氏菌、大肠杆菌、链球菌、念珠菌、曲霉菌和李斯特菌等，梅毒所致的胸主动脉感染较少见。沙门氏菌主动脉炎要进行血培养和血清学检测。怀疑Cogan综合征需进行梅毒及莱姆病相关的血清学检测。

（杨娉婷）