红灯停绿灯行，黄灯亮了要小心

在老百姓的概念中，心脏病是心脏病，肿瘤是肿瘤。殊不知，这两类疾病之间存在着千丝万缕的联系。

首先，现有研究已经证明，各种抗肿瘤治疗手段如传统的化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗以及激素治疗等，都会或多或少直接或间接损伤心肌，如果不加注意，这些患者很可能控制住肿瘤病情进展之后，却发生各种各样的心血管并发症，轻则胸闷、气短，重则心功能减退，个别甚至会引发心源性猝死。

其次，随着人均寿命不断延长，很多恶性肿瘤患者起病前已经得了心脏病，譬如冠心病装过冠状动脉支架、因心房颤动正在服用抗凝药、房室传导阻滞植入了起搏器、合并有多年高血压等，而抗肿瘤药物与不同的心脏病用药之间存在着各种协同或者拮抗效应。

而且，恶性肿瘤患者血液处于高凝状态，他们即便以前没有得过心脏病，得了肿瘤之后其心血管病变的发生率也显著高于一般人群。

这部分患者在控制肿瘤的同时，还需要对心功能格外关注。

肿瘤心脏病学是一门基于上述原因近年来在世界范围内兴起的新兴交叉学科，概言之，就是从预防、检测、治疗和随访等不同角度关注肿瘤患者心血管健康的分支。

我们复旦大学附属中山医院自从2018年4月在华东地区成立第一个肿瘤心脏病学多学科联合门诊以来，一直在这个领域深耕细作，积累了一定的临床诊治经验，并有了一些科学研究发现。

鉴于我国肿瘤患者数量众多，学界认为，大概每年新确诊300万～380万“新发肿瘤患者”，现存的“已确诊且生存中的肿瘤患者”在1 800万～2 200万。这些顽强生存的肿瘤患者都有心血管病变的隐患，为此，我们积极开动脑筋，想借助现代科技，提供更多的帮助。

我们计划给肿瘤患者打造一种能够简便评估心脏病变的手机小程序，让肿瘤患者即便不到心内科就诊，也能半定量评判心功能情况，而不至于因为出现胸闷、心悸、心慌等情况惶恐不安。这就好比在学生考完试之后，给出“优、良、中、差”的评估等级，虽然看不到具体分数，对学习效果也是一种客观总结。

这个小程序操作比较简单，只要输入患者的不适感觉、心电图以及一些血液和影像学检测结果，就能给出“红”“黄”“绿”三种结果。

也就是仿照交通指示灯，以最直观的方式告知患者，其心血管病变处于什么程度。

绿灯行，红灯停，黄灯亮了要小心。

如果结果为绿色，则表明目前暂无心脏危险性；结果为红色，则建议肿瘤患者暂停使用对心脏有毒性的抗肿瘤药物，在严密防护的情况下，尽快到心血管专科就诊；结果为黄色，则表明心脏虽然有问题但不严重，可以继续使用目前抗肿瘤治疗方案，但最好近期到心脏科医生那里进一步诊治。

这样简单的分层，看似不起眼，但能帮助患者和家属了解病情严重程度，提醒严重者及时就诊，也能缓解轻症患者的焦虑和惶恐，起到足不出户、分诊引流的效果。

抗肿瘤方式各不相同，每类药物对心脏的影响也不一样，譬如蒽环类药物主要引发心功能减退，紫杉类则会影响心脏传导系统，而环磷酰胺容易诱发心包积液；与此同时，肿瘤患者既往的心血管疾病基础也大相径庭，譬如有些合并高血压，有些伴有心肌缺血。我们对这些情况综合分析归纳之后，设计了一系列9个小程序，首先付诸实施的其中之一就是“免疫检查点抑制剂心脏毒性在线评估小程序”，因为免疫检查点抑制剂诱发的免疫性心肌炎起病快、病情重、预后差，可在短期内导致死亡，采用这类药物治疗的肿瘤患者需要格外注意。

可为啥抗肿瘤神药会引起心脏的不良反应呢？

话得从头说起——免疫检查点抑制剂能从病变源头治愈肿瘤，依靠的是激发人体免疫系统的抗肿瘤能力。

每个人体内有40万亿～60万亿个细胞。细胞有细胞膜、细胞质和细胞核，好比一只只小皮球。每个皮球的表面，长着很多不同颜色的插座。而人体内的各种激素、蛋白质，好比五颜六色的插头，当这些插头与同一颜色的插座结合时，就能打开小皮球表面的一扇扇小门。这些小门敞开之后，一些特定的物质就能在细胞内外进行流动交换，决定细胞特定生理功能的路径就此开始发挥效应——这就是细胞信号系统。

不过，对于恶性肿瘤患者，除了人体自身的激素、蛋白质等之外，肿瘤细胞也会分泌一些物质，模仿成不同颜色的插头，一旦跟细胞上的对应插座结合，同样能够启动或者封闭插座对应的小门，抢夺身体的新陈代谢调控大权，继而胡作非为，肆意操控，造成恶性肿瘤浸润进展。

而免疫检查点抑制剂，就好比我们装修房子时用的塑料安全插头，插入对应颜色的插座之后，就将这个插座封闭了，让肿瘤细胞分泌物无机可乘，从而限制肿瘤扩散。

肿瘤细胞的可怕在于恶性增殖，一旦切断其繁衍途径，原有的肿瘤细胞也会随着时间凋零。免疫检查点抑制剂遏制肿瘤大致就是基于这样的原理，从分子层面进行调整，因而能够获得令人惊喜的治疗效果。

但是，对于某些肿瘤患者，当免疫检查点抑制剂这些塑料安全插头封闭插座的时候，不但把对应颜色的给封了，还把同色系插座也给封闭了。就好比应该封闭所有大红色插座，但一不小心把棕红色和玫红色的也给封掉了，这样就造成一些必不可少的线路怠工，继而引发一系列病症。

因此，对于采用免疫检查点抑制剂治疗的患者，我们最担心的就是出现免疫性不良反应。最常见的是肠炎、肺炎、肝炎、甲状腺炎等，心肌炎和垂体炎相对少见，但会造成致命性后果。

正是由于这些凶险的不良反应，很多应该采用免疫检查点抑制剂治疗的患者望而生畏、犹豫不决。

随着2020年免疫检查点抑制剂正式纳入我国国家医保目录，这类药物广泛铺开应用是必然趋势。虽然免疫性心肌炎可能酿成大祸，但如果早期进行筛查，大部分不良反应还是可以被及时发现的。

可惜，新冠疫情来了，睿毅爸爸没等得及。

根据睿毅妈妈的阐述，睿毅爸爸起病时胸闷、胸痛、疲乏无力，尤其是眼皮下垂，眼睛睁不开，看东西出现复视，就是视野里不管什么都有重影，这都是典型的免疫性心肌炎、肌炎和垂体炎的临床表现。

免疫性心肌炎和垂体炎进展迅猛，即便睿毅妈妈找我那天并没有发生疫情，我及时将他收治入院，也没有把握一定能够控制。但是，做不到和没有做，患者家属的感受，绝对是天差地远。

免疫性心肌炎虽然发病率不高，但如果肿瘤患者在采用免疫检查点抑制剂治疗的同时，合并接受化疗、放疗、靶向治疗等，心肌炎的发病率有可能达到1%1%～3%，3%而且，这个比例很可能还被低估了。

鉴于肿瘤患者巨大的人口基数，我们这个小程序必须与时间赛跑。小程序的本质是一张评估量表，量表的细则我们前面已经商讨得差不多了，不过还有两项的设置没有最后确认，我得赶紧联系博文，听听她的意见。

医生看病，不能只看到器官组织的病变，医生的眼睛，必须看到一个个活生生的人。不能像工厂流水线那样处置他们的疾病，同时一定要小心兼顾他们的心路历程。

恶性肿瘤患者大多合并焦虑、抑郁等不同程度的心理疾患，这些心灵上的阴影，也会反过来导致躯体上的病情恶化。

以抑郁症为例，抑郁不仅会严重影响患者的食欲和睡眠，导致机体免疫功能降低，加重已有的疼痛，还会使患者陷入持久的痛苦之中，不愿意配合治疗，缺乏战胜疾病的信心或对疾病预后产生悲观想法。

同时，从病理角度来看，抑郁情绪将导致机体神经、内分泌功能发生紊乱，从而破坏体内环境的平衡，使被抑制的肿瘤细胞再度处于活跃状态。抑郁症患者血液中的T淋巴细胞数量明显减少，免疫功能下降。而长期研究显示，抑郁可使肿瘤患者的生存率降低20%20%。

所以，去年年底，我和同事们动脑筋着手开始研发小程序，制订小程序量表的同时也纳入了心理学参数。这部分内容，我请大学同班同学许博文进行专业把关。只是不知道她这会儿忙好了没有。

想起博文，一股热流涌上我的心头。

许博文是我大学室友。她毕业的时候，去了南京鼓楼医院做神经内科医生。后来，她爱的小龙走了，她也没了留在南京的理由，重新考研回到上海市精神卫生中心，一直耕耘到现在。

这些年来，她在精神卫生领域成长为国内知名专家，尤其在抑郁症等精神疾病的诊治方面颇有建树，深受病患的信任和依赖。

她现在也在武汉。

武汉疫情前途未卜，无论普通老百姓还是管理人员，无论患者家属还是医生护士，在那座城市中，所有人都处于前所未有的高压紧张中，神秘的宛平南路600号（上海市精神卫生中心）紧随重症医学科、呼吸科、心血管科医生之后驰援一线，确实非常必要。三天前，博文他们医院集结了一支6人小分队，身穿红色外套，身后扯着鲜红的旗帜，上书“上海精神卫生战士出征武汉”！

博文这样的心理科专家支援武汉，一定会给一线工作人员解压，帮助他们处理急性心理应激和保障疫情阶段心理的平稳过渡，她是那么出色的一位“心灵守护者”，尽管她自己曾经被命运冲撞得千疮百孔。

算起来，她跟小龙的事情，已经过去20年了。

那时候，我们谁也没有预想到，那么匪夷所思的变故会发生在她身上。