第五节 口臭
9.口臭证治细分辨
世人在某一阶段有口臭的着实不少。虽说口臭本身病痛感极轻近无，但是人间是经常需要语言交流的，哪怕口吐莲花说得花好道好，周围的人听香闻臭，总归要被别人所“嫌弃”，或许连话中道理都要被打折扣。这对口臭者本人来说就是最大的痛苦。尤其对于谈恋爱的年轻人来说，口臭简直就是致命大敌，可因此招致挫折感，挫伤自信心。
引起口臭的原因很多。一是口腔疾病，如龋齿、牙龈炎、口腔糜烂、口腔溃疡；二是鼻子的疾病，如慢性鼻炎、鼻窦炎；三是咽喉的疾病，如扁桃体炎、咽喉炎；四是重症患者如糖尿病酮症酸中毒患者口中的烂苹果味、尿毒症患者口中的氨水味。在日常生活中最为多见的口臭是由中医所谓的脾胃等脏腑功能失调所引起的，对此类口臭，由于西医没有什么脏腑功能失调这一说，所以也就没有什么好的治疗办法，而运用中医中药治疗的效果还是相当不错的。
脏腑功能失调所致口臭又有多种情况，治疗方药各异，不能不辨。
一般来讲，口臭多由脾胃蕴热所致。明代李梴《医学入门》说：“脾热，口甘或臭。”又指出：“口臭者，胃热也。”对脾胃蕴热的口臭，可用清胃散、泻黄散、三黄汤等治疗。这类情况临床比较常见，不必赘述。
笔者十分感佩明代张景岳所提出的“口臭非热”的高见，他在《景岳全书·杂证谟·口舌》中英明地指出：“口臭虽由胃火，而亦有非火之异……若无火脉火证而臭如馊腐，或如酸胖，及胃口吞酸，饮食嗳滞等证，亦犹阴湿留垢之臭，自与热臭者不同，是必思虑不遂及脾弱不能化食者多有之。此则一为阳证，宜清胃火；一为阴证，宜调补心脾。”即口臭虽然多责之于脾胃，非独火热证，还有无火无热的“阴证”，除“思虑不遂”外，还有与脾胃虚弱、不能运化有关等情况存在。临床情况多端，岂仅是内热所致，兹举数例如下。
案1 消化不良用六君子汤、保和丸
祝男，56岁，2008年6月10日就诊。主诉：15年前因胃溃疡行胃3/4切除术，多食则胃胀。2005年7月起突发腹泻后，出现嗳腐臭如同粪便气味，嗳气之际，口中有粪便味，大便不易成形，时有水样泻，肠鸣，小便量少。通常，嗳气带有粪便臭味与水样泻同时出现。舌黯红，苔薄黄，脉细弦。胃镜检查示残胃炎。病机：残胃近肠，肠中浊气上逆；治疗原则：健脾和胃，消食导滞，理气降逆，清热祛湿。
处方用六君子汤、保和丸加减：
党参30g，茯苓30g，山药12g，半夏12g，青陈皮各6g，神曲12g，麦芽15g，鸡内金12g，焦山楂15g，泽泻30g，车前子15g（包），枳壳12g，苏梗12g，蒲公英15g，连翘30g，川连3g，旋覆花10g，7剂。
二诊（6月17日）：
服药当日即见效。本来服药前，每日嗳腐粪便臭味约有10余次，但在服药7日之内仅有1日嗳腐臭味并伴水样泻，该日明显由饮食不慎所致。现纳增，无胃胀，大便1日1次，无水样泻，小便量增多。上方再予7剂以资巩固。
脾胃运化不良所导致的口臭，一般并没有如上案那样严重到臭如粪便的地步，但六君子汤、保和丸的确可以治疗因消化不良引起的口臭，临床应用甚为广泛。
隋代巢元方《诸病源候论·唇口病诸候·口臭候》说：“口臭，由五脏六腑不调，气上胸膈。然腑脏气臊腐不同，蕴积胸膈之间而生于热，冲发于口，故令臭也。”是以五脏六腑蕴热均可致口臭，虽然比较多见的是脾胃蕴热，但由肝胆蕴热所致的亦不少见。
案2 肝胆湿热用龙胆泻肝汤
许男，69岁，2008年9月23日就诊。主诉：口臭、口苦、口干。大便干结，睡眠欠佳，舌偏红，苔黄腻，脉弦滑。病机：肝胆湿热；治疗原则：清利肝胆湿热。
以龙胆泻肝汤为主加减治疗：
龙胆草10g，生栀子12g，黄芩12g，生地15g，泽泻12g，车前草15g，当归15g，连翘30g，黄连10g，大黄5g，芦根30g，川石斛15g，九节菖蒲12g，茯苓12g，枣仁15g，14剂。
二诊（10月28日）：
服药后口臭几消，口苦止，大便通畅。因见效，患者自行停药。停药后又便秘，口干而黏，舌偏红，苔黄腻，脉弦滑。湿热未尽清，继续以龙胆泻肝汤合平胃散加减治疗而愈。
既然脾胃、肝胆蕴热可致口臭，那么肝胃失和导致口臭亦属自然。
案3 肝胃失和用柴胡汤类
喻女，41岁，2008年9月2日就诊。主诉：口臭，泛酸，中腹餐前隐痛得食稍减，病已2年。舌淡红，苔薄黄腻，脉细弦。胃镜示浅表性胃炎伴胆汁反流；幽门螺杆菌阳性。14年前行胆囊摘除术。病机：胆汁反流多属肝胃失和；治疗原则：疏肝和胃。
以小柴胡汤及四逆散为主处方：
柴胡12g，枳壳12g，白芍30g，黄芩12g，半夏12g，大枣7枚，炙甘草10g，煅瓦楞60g，金钱草30g，元胡30g，7剂。
二诊（9月9日）：
口臭减轻，泛酸止，胃脘隐痛持续时间减半。顷诊胃痞嗳气。原方去元胡，加苏梗12g，佛手10g，厚朴12g，白术30g，7剂。
三诊（9月1日）：
口臭几止；嗳气、胃脘隐痛未尽，后以旋覆代赭汤加减治疗。
一般难以想到的是，瘀血也可导致口臭。清代王清任《医林改错·通窍活血汤所治证目·出气臭》指出，口气臭是血瘀所致。提出早服血府逐瘀汤，晚服通窍活血汤，三五日必效。初，笔者对王氏这段说话颇不以为然。心想：古今中外学者做学问多有一个毛病，但凡是本人所创的学术观点，必过于强调而有言过其实之嫌。王清任先生给我的印象是，凡病均提倡用活血化瘀的方药来进行治疗，连口臭也是如此。但要不是笔者在临床遭遇下例，还真难以相信瘀血导致口臭——“这个可以有”。
案4 瘀血内停用活血化瘀
荆男，47岁，2009年5月19日就诊。主诉：口臭。午后说话欠乏宗气，舌淡红，苔黄腻，脉细弦。心脏搭桥术后；脂肪肝。病机：湿困脾胃；治疗原则：化湿醒脾。
以平胃散、二陈汤为主处方：
苍白术各12g，黄连10g，厚朴12g，茯苓12g，半夏 12g，橘皮9g，连翘 30g，黄芩12g，白豆蔻 10g，贯众12g，佩兰10g，大豆卷15g，薏苡仁15g，14剂。
二诊（6月2日）：
口臭，说话宗气依然不足，舌淡红，苔黄腻，脉细弦。处方：黄芪30g，丹参30g，郁金12g，姜黄12g，泽兰12g，首乌30g，山楂30g，蒲黄10g，14剂。
三诊（6月16日）：
口臭几止，宗气足，舌脉同上。再予原方14剂。
上案舌苔黄腻提示湿热中阻，用平胃散、二陈汤为主治疗并无大误，但口臭改善并不明显。二诊处方之际，原意准备忽略口臭而专治宗气不足，考虑到患者有过心脏搭桥术，遂试图用活血化瘀方药改善宗气不足的问题。岂知服药以后，不仅宗气明显得到提高，并且口臭竟然也几乎同时消止。用活血化瘀药提高宗气本属预料之中，但口臭消除似属“无意插柳柳成荫”之意外收获。患者除了心脏搭桥术后以外，并无其他明显的瘀血征象，用活血化瘀药物治疗难说是属于辨证论治，只能说是属于试探性的，带有偶然性。对此只得借用“以方测证”的观点，可以据此认为本案口臭属于瘀血所致。通过此案，方信王清任所言不虚。今后尚需进一步加强临证实践，努力找出运用活血化瘀药治疗口臭的证治规律。
走笔至此，忆及“6.活血化瘀治口酸”文中，曾报道一例患者肋痛并有“口酸”一症，经用活血化瘀为主方药（五灵脂9g，炙乳没各6g，红花6g，当归9g，川芎12g，赤白芍各20g，苏梗12g，青皮12g，金银花15g，连翘12g，黄柏12g，蒲公英12g，黄芪12g，防风6g，桔梗12g，甘草6g）治疗以后，在肋痛明显减轻的同时，当服至第4剂时即觉“口不酸”。如此看来，活血化瘀不仅能够治疗口酸，似乎还能治疗口臭。
古人论口臭，还有以下几家之言不可忽视。元代危亦林《世医得效方·口齿兼咽喉科·总论》说：“劳郁则口臭。”清代沈金鳌《杂病源流犀烛·口齿唇舌病源流》言：“或心劳味厚之人亦口臭，宜加减泻白散；或肺为火烁亦口臭，宜消风散、加减泻白散。”
写到这里，现在可以归纳口臭的病因病机计有脾热、胃热、肝胆热、肺热、脾虚、湿困、食滞、气郁、血瘀、劳倦等多种。不免感叹：口臭一症的病机，多乎哉？多也！中医难乎哉？难也！