第二节　日间手术的发展历史

一、国外日间手术发展的主要里程碑事件

了解历史是为了更好地把握未来。日间手术的历史与外科手术本身的历史一样悠久。随着麻醉药物和监测技术、外科技术与围手术期管理理念的创新，日间手术模式逐渐发展成熟，国外日间手术的发展可以根据重要的里程碑事件划分为以下几个阶段。

（一）日间手术萌芽（19世纪至20世纪初）

苏格兰儿科医师James H.Nicoll详细描述了三氯甲烷的使用，并建议在格拉斯哥儿童医院开设日间外科诊所。1909年，他在《英国医学杂志》（The British Medical Journal）上报道了开展儿科日间手术的经验。在1899—1908年的10年间他完成了8 988例日间手术，其中约50%的患者是3岁以下的儿童。文章还讨论了儿童术后母婴分离和医院感染的风险，建议“更聪明的母亲”应该能够在家照顾术后的儿童。此外，苏格兰儿科医师Gertrude Herzfeld报道了1937年在门诊进行的1 000例小儿疝手术。

（二）日间手术兴起（20世纪50年代末至60年代初）

20世纪50年代末和60年代初，加拿大温哥华出现了设施良好的门诊手术室。在英国，门诊手术被认为可以腾出医院的病床，缩短择期手术的等待时间。1962年，麻醉医师David Cohen和John Dillon在加州大学洛杉矶分校（University of California，Los Angeles，UCLA）建立了日间手术单元，以提高医院的床位利用率；至此，Nicoll倡导的设计专门日间手术单元的理念才得以真正实现。

1969年，Wallace Reed和John Ford在美国亚利桑那州菲尼克斯（凤凰城）开设了第一家外科中心，用于对既不适合在医师诊室实施手术，又不足以需要住院治疗的患者开展手术，成为了独立式日间手术机构“现代版”的先驱。他们认为，如果手术医师筛选合适的患者，进行仔细的麻醉前评估和麻醉操作，日间手术没有理由比住院手术出现更多的并发症。与医院相比，独立的外科中心是一种方便、成本更低、效率更高和安全的替代方案。

（三）住院手术模式向日间手术模式转变（20世纪70年代至80年代）

从20世纪70年代开始，随着麻醉和外科技术的进步，患者术后可以在几乎没有明显不适的情况下快速恢复，外科医师的住院手术观念开始向日间手术转变。同时，美国医疗卫生费用急剧上涨。1965—1990年美国医疗卫生费用年增长率持续保持两位数，美国政府开始从扩大医保的覆盖面转向对不断上涨的医疗卫生费用进行控制，医疗保险支付机构也开始研究日间手术模式，逐渐接受对独立日间手术机构的偿付。独立日间手术中心成为美国外科手术的重要模式。从1983年的239家，增长到1993年的1 800家，2003年时美国已有超过3 300家独立日间手术中心。日间手术量在全部手术中的占比也从20世纪70年代的不足10%增长至80年代末的近50%（表1-2-1）。

（四）日间手术蓬勃发展（20世纪90年代开始）

20世纪90年代初，以腹腔镜胆囊切除术为标志的微创技术开创了外科手术的新纪元。近30年来，各种内镜技术已在普通外科、泌尿外科、妇科、骨关节科等专科得到广泛应用。腹腔镜胆囊切除术患者手术当天出院的比例可达95%以上，成为了经典的日间手术术式。

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的问世，对长期以来习以为常的围手术期处理流程提出了革命性的改变。ERAS策略的核心理念是对围手术期管理措施的优化和对手术流程的再造，包括术前健康教育、术前评估及预防并发症、缩短术前禁食禁水的时间、采用微创手术方式、选用短效全身麻醉药、采用局部麻醉方式、多模式镇痛、尽量不放置引流、术后早期经口进食、早期下床活动及早期拔除导尿管等，以通过多种途径减轻手术应激反应，减少疼痛和降低并发症风险，缩短住院时间，实现快速康复的目的。

微创技术和ERAS策略的融合，成为了21世纪外科发展的重要技术，也奠定了日间手术快速普及推广的技术基础。

二、国内日间手术的发展

（一）日间手术的早期探索

国内最早的日间手术模式可以追溯到1955年，北京市儿童医院因建院初期床位有限，张金哲提出基础麻醉联合局部麻醉下在门诊实施疝囊高位结扎术，24小时内即可出院，并于1972年建立“外科简易病房”，这是我国日间手术中心的雏形。20世纪90年代初，张金哲提出了“现代小儿门诊外科”的概念。1983年，武汉市儿童医院开展治疗小儿腹股沟斜疝和鞘膜积液的门诊手术。2001年，武汉市儿童医院成立日间手术中心，设置科主任，有护理人员固定编制，成为国内最早设立日间手术中心的医院之一。上述北京、武汉等地实施的现代小儿外科门诊手术与Nicoll报道的“Day Surgery”，在内容和精髓上都是一脉相通的。

（二）日间手术的试点推广和示范医院的形成

随着中国经济社会的发展，人们的健康需求随着生活条件的改善不断上升，21世纪初在医疗资源相对集中的大型医院机构，住院难、手术难等现象逐步显现，医院管理者遂将日间手术作为提高优质医疗资源使用效率、降低患者经济负担的抓手而提上工作议程。

上海申康医院发展中心于2006年组织制定了《市级医院开展日间手术的指导性意见》，在上海市第一人民医院、上海交通大学医学院附属仁济医院等6家医疗机构试点日间手术服务模式，探索集中式管理及分散式管理模式。2012年在总结试点医院经验的基础上，制定了《关于加强日间手术管理的指导性意见》《市级医院开展日间手术的建议手术范围》，规范了上海市日间手术的发展，推荐集中管理模式，建议医院设置不隶属于各临床科室的相对独立的日间手术中心，并认为这种模式具有较高的运行效率和安全性。日间手术中心作为院内相对独立的医疗单元，承担入院评估、办理入院手续、健康教育、术前准备、完成手术、术后观察与处理、术后评估、办理出院和术后随访等职能，向患者提供全流程服务。

首都医科大学附属北京同仁医院、四川大学华西医院、中南大学湘雅医院等大型综合医院陆续开展日间手术，并将日间手术患者的住院时间界定为不超过24小时。2012年，卫生部卫生发展研究中心牵头成立日间手术协作组，并在此协作组基础上，2013年在卫生部卫生发展研究中心名誉主任张振忠教授的推动下，以卫生部卫生发展研究中心作为主席单位，上海申康医院发展中心、四川大学华西医院、首都医科大学附属北京同仁医院、武汉儿童医院、中南大学湘雅医院、上海市第一人民医院、上海交通大学医学院附属仁济医院等7家机构作为副主席单位共同发起创立了“中国日间手术合作联盟”，并在2013年加入IAAS，这标志着中国日间手术进入了一个新的发展时期，日间手术的概念和内涵更加清晰。

（三）日间手术被列入国家医改重点工作内容从而迈入快速发展通道

2015年5月，国家卫生和计划生育委员会、国家中医药管理局在《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》（国卫医发〔2015〕 2号）中提出推行日间手术。同期，国务院办公厅《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕 38号）也提出在规范日间手术的基础上逐步扩大纳入医保支付的日间手术范围。国家卫生和计划生育委员会在《2016年深入落实进一步改善医疗服务行动计划重点工作方案》提出逐步推行日间手术，三级医院在保障医疗质量与安全的前提下，为患者提供高效的日间手术服务，探索建立日间手术中心。上述政策文件的出台，为我国日间手术未来的发展指明了方向。

2019年国务院办公厅在《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕 4号）中，将日间手术占择期手术的比例作为其中的主要考核指标之一。2021年，国务院办公厅在《关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕 18号）中明确提出，大力推行日间手术，提高日间手术占择期手术的比例。一系列国家层面政策的出台，使日间手术在全国从星星之火的阶段迈入普及和快速发展的通道。在国家层面上，日间手术相关的管理规范、质量评价和考核方法也必将逐步出台和实施。

（刘蔚东）