第三节 促进日间手术发展的主要因素
日间手术模式在全球的发展历程已超百年，国际上形成了较为成熟的管理模式。将传统的住院模式转为日间手术模式，并不是简单的某种手术或麻醉技术的移植，而是一个综合的多方面的转变。促进日间手术发展的主要因素可以归纳为以下4个主要方面：麻醉药物和麻醉技术的进步保障日间手术的可行性和安全性，外科新技术和加速康复外科策略的创新拓展日间手术的发展空间，基础设施和信息技术建设优化日间手术的流程和改善患者的体验，行业和医疗保险支持政策促进日间手术发展。
一、麻醉技术的进步是促进日间手术发展的有力保障
麻醉管理是保障患者围手术期安全、实施日间手术的必要条件。日间手术的麻醉需要考虑多个方面，如维护气道通畅；维持循环稳定；合理选择药品，即选择快速显效、能精确预测作用时间、无蓄积和不良反应小的麻醉药、肌肉松弛药及镇痛药等。
日间手术可采用多种麻醉方法，如局部麻醉、区域阻滞麻醉、全身麻醉等。短效、恢复快是日间手术麻醉用药的总原则。从早期使用吸入麻醉药（如氟烷、异氟烷、地氟烷和七氟烷等），到应用丙泊酚进行全身静脉麻醉，日间手术选用的麻醉药物不断迭代更新。丙泊酚的研制成功带来了近代麻醉学的革命性进展。丙泊酚作用迅速、时效短、苏醒快、清醒质量好，在体内代谢清除较硫喷妥钠快近10倍，且术后恶心呕吐发生率低，因此成为临床最常用的静脉麻醉药物。
在日间手术模式中，麻醉医师需要深度参与患者的全流程管理。从术前评估、病例筛选到术中麻醉、术后疼痛处理等环节都离不开麻醉医师的把控及管理。麻醉医师的工作能协助识别患者围手术期并发症的风险并使用适当的方法来降低这些风险，从而确保日间手术的安全，促进日间手术中心的平稳运行。
二、外科新技术和加速康复外科策略拓展日间手术的病种和术式
20世纪90年代初，以腹腔镜胆囊切除手术为代表的微创技术开创了外科手术的新纪元。腹腔镜和内镜技术已广泛应用于普通外科、泌尿外科、妇科、骨科、胸外科、耳鼻喉头颈外科、神经外科等各个专科。随着高清、超高清、3D、4K腔镜平台及机器人的推广应用，外科手术不仅从传统的“大切口”向“微创”转变，更是进入了“零出血”“功能保护”的精准治疗时代，外科手术的并发症发生率和术后疼痛程度明显下降。
ERAS策略是继微创手术之后外科发展的又一里程碑。国际上首台腹腔镜胆囊切除手术后的10年左右，ERAS策略开始应用于临床。ERAS策略是现代外科围手术期管理的新理念，其具体措施包括术前充分健康教育，优化围手术期护理措施，缩短术前禁食和禁饮时间，避免口服泻药和灌肠，合理预防性使用抗生素，减少术中损伤，预防性应用镇痛药，术后早进食、早下床，出院后安排随访和合理锻炼等。ERAS策略减少了手术患者的生理及心理的创伤应激，减少了术后并发症，缩短了住院时间，使术后患者的康复得到了加速。日间手术是ERAS策略追求的最终目标，ERAS策略是日间手术实现的必要条件。
微创技术和ERAS策略的融合是现代外科的革命性创新，能够显著缩短患者的住院时间，促进日间手术的蓬勃发展，越来越多的三、四级手术有望通过日间手术模式开展。
三、基础设施和信息技术建设优化日间手术的流程和改善患者的体验
日间手术流程要求手术前患者在门诊完成术前检查和麻醉评估，并且完成手术的预约和术前准备的宣教。美国自20世纪70年代兴起的独立于医院之外的日间手术中心，就基于日间手术的流程建立了流水线式的日间手术布局，就医路线条理清晰，极大地方便了患者就医。
国内的日间手术中心主要设立在三级综合性医院或专科医院内，由各专科门诊筛选合适的病例纳入日间手术流程，并在医院门诊区域设立日间手术接待专区或绿色通道，让患者能够有清晰的路线和快捷通道完成术前检查、评估、预约、缴费、健康教育等术前流程，有效提升了患者的就医体验感和满意度。
日间手术的流程不同于传统的住院模式，医患沟通的时间和沟通机会较少，可以借助专门的信息化平台来弥补这一不足。功能完善的日间手术信息化系统能够提高日间手术管理的效率。一方面，可以让日间手术医师和病房管理人员实时跟踪和反馈患者在日间手术流程各个节点的进程，包括术前检查完善进程、术前麻醉评估进程，以及是否适合日间手术、预约手术时间、预缴费、手术医师对患者术前评估和手术相关医疗文书的准备等。另一方面，该信息化平台可以作为医患沟通的工具，日间手术中心可以按时间节点发送术前告知、术前注意事项、手术时间提示等信息给患者，患者有问题也可以借助平台与日间手术中心进行充分交流。
四、行业管理和医疗保险支付政策促进日间手术规模化发展
医疗行业始终面临两个矛盾。第一个是患者对优质医疗资源的巨大需求与行业中优质医疗资源的有限供给能力之间的矛盾；第二个是医疗费用的不断上涨与有限的医疗保险支付能力之间的矛盾。日间手术的出现和发展有助于缓解这两个矛盾，因此行业管理和医疗保险两个层面均支持促进日间手术的规模化发展。20世纪80年代初开始，美国将日间手术纳入公共医疗保险支付范围，鼓励参保人员选择日间手术，并且对定点医疗机构全额支付合理的费用，从而促进了美国日间手术的快速发展。
日间手术相关协会和质量认证机构的涌现推动了日间手术的持续发展和质量提升。1985年，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）成立日间手术麻醉协会（Society of Ambulatory Anesthesia，SAMBA），SAMBA作为ASA内的一个亚专业学会，颁布了许多日间手术的指导方针，帮助建立了日间手术的护理、培训和研究方面的标准，提高了日间手术患者的安全性。同时，美国日间手术的质量认证体系也逐步建立，包括日间医疗认证委员会（Accreditation Association for Ambulatory Health Care，AAAHC）、美国日间手术机构认证委员会（American Association for Accreditation of Ambulatory Surgery Facilities，AAASF）等。尽管是遵循自愿评审的原则，但大多数独立日间手术中心选择参与并通过了这些组织的评审。1995年，IAAS成立，促进了国际日间手术的管理、规范、安全与质量评价指标的推广和普及。
（刘蔚东）