上篇

第一章　学术思想述要

第一节　辨证方略

一、二相思维辨证法

二相思维方法说来普通，但用好不易，若能用活、用至极致，则更属不易。二相思维辨证法是阴阳学说在中医临床的应用，它从相对的两个方向辨析患者临床症脉属性。八纲辨证就是最典型的二相思维辨证法，认为疾病的病位不表即里，病性不寒即热，正邪双方力量的对比非虚即实，进而在疾病的阴阳属性上则非阴即阳。这一方法总能在总体上把握病证的本质、主流和趋向，使临床诊治疾病不为局部的、枝节的、片面的假象所误导，是中医临床系统思维、有机辨证的科学体现，是中医临床思维方法的精华之一。历代中医名家都是科学应用这一思维方法的精英。

案：心力衰竭案

患者，右心心力衰竭Ⅲ级，前医曾予益气活血中药治疗，不效，西药亦不效。3年里反复多次住院治疗，症见：胸闷喘憋，气短而促，自汗，口唇青紫，食欲不振、恶心、呕吐，下肢水肿、按之如泥，肝颈静脉回流征（+），腹水，小便量少，24小时尿量800ml，大便尚可，舌质瘀暗。患者烦躁不安，脉数，似有心火亢盛。但经细查，患者虽烦躁不安却虚烦无力，脉数却虚而无力，兼见面色㿠白，神倦怯寒，舌虽瘀暗但质淡边有齿痕，苔薄白，辨证诊断为心阳虚衰、脉络瘀滞型心衰。治以温振心阳，方中重用参附，其中附片120g。7剂大效，诸症皆消，肝颈静脉回流征（-），24小时尿量增至1 800ml，后随症加减服中药50剂，随访1年未复发。

二相思维中的阴阳辨识法是最简捷、最基本的辨证思维方法，是辨证方法中最终端的辨证思维方法。因为中医学对人体生理最基本的认识是“阴平阳秘”，疾病发生的根本原因是阴阳失衡。所以确定病证阴阳属性是辨证时最低的要求，这样在治疗时可避免方向和路线上的错误。

二、层次思维辨证法

层次思维辨证法，根据临床所要分析病症的内在规律，由表入里，层层深入，揭示出病症内在本质。在临床具体应用时，一般先从病位切入，再及病性、邪正虚实，辨明病证之虚实寒热及夹杂，从而指导立法、选方、遣药。其思维过程要系统有机严密而完整，切不可片面机械、形而上学，犯瞎子摸象之错。这是针对疑难复杂疾病较常采用的思辨方法。

案1：急性肾衰竭案

患者因进食不洁海鲜恶心、呕吐、腹泻1天，随后无尿（24小时尿量少于100ml），伴胸闷、气短、咳痰带血，端坐体位、不能平卧，西医诊断：急性肾衰竭、急性胃肠炎、急性左心衰竭、肺内感染。多方求医无效，特慕名来诊。患者无尿，眼睑水肿，胸闷气喘，呼吸困难，2个月内体重骤降15kg，生活不能自理，家人搀扶来诊。望之面白困倦，细询伴头疼，偶有咳嗽，少痰，痰清色白，有明显之外感病因。再询得知2个月前食海物呕恶，现纳差畏寒，恶心腹胀，泛酸，大便稀溏，日2次，睡眠欠安；舌淡、苔白稍厚腻，明显的脾胃阳虚，升降失调，浊湿中阻。再查获知患者自觉双上肢肿胀不适，腰痛，下肢沉重如灌铅，双侧尺部脉沉细涩。心悸困倦动则加重，周身畏寒喜温，手足冰凉，明显的肾中阳气虚衰之症。病在肺、脾、肾三脏（上、中、下三焦）。证属脾肾阳虚，气不化水，治以温肾补脾，降浊利水，佐以提壶揭盖。患者服药7剂，诸症明显缓解，尿量由每日100ml增加到2 000ml左右，生活已基本自理，心脏彩超示：射血分数由38%升高至48%；胸片示：肺内斑片影消失。随症加减服中药20剂后，复查：血肌酐由96μmol/L降至76μmol/L，尿素氮5.4mmol/L；心脏大小正常，双侧胸腔积液消失，心脏彩超示：射血分数68%。患者已恢复正常生活和工作，嘱其再服中药半月以增固疗效。随访1年未复发。本案运用层次思维辨证法，先从病位切入，由外而内，由表及里，由浅入深，由大的轮廓认识逐渐深入分析其本质，思维过程系统完整。

案2：过敏性紫癜性肾炎案

患者14岁时无明显诱因下全身皮肤出现瘀点瘀斑，十余年间每因疲劳过度诱发复作，严重影响学习工作和生活，十多年来经各大医院中西医治疗，还是反复发作，未见明显好转。1周前因疲劳过度，又感冒发热，诱发旧疾复作且加重，于某医院皮肤科、泌尿内科、血液科就诊，服用至灵胶囊及抗凝药物未见明显疗效，故而慕名来诊。症见：全身遍布高出皮肤的淡紫色丘疹，大小不一，呈对称性分布，压之不退色，下肢伸侧尤甚，且瘙痒难忍，甚而睡中惊醒，患者十分痛苦。细查：伴见腰酸胀痛，尿频尿急，形体消瘦，面色苍白，疲劳乏力，双下肢轻度水肿，月经色黑有块，提示肾气亏虚。再查：腹痛泄泻便溏，日行2～3次，心慌气短，无柏油样黑便，恶心干呕，纳少无味，腰腹畏寒，提示脾气亏虚。再查：兼见咽喉不适，口干欲饮，咳嗽痰多，膝关节疼痛，舌边尖红，苔薄白，脉浮滑，右寸及左关部尤涩甚，提示外感肺失宣降。尿常规示：尿蛋白0.5mg/dl，潜血（+++），白细胞25.3个/μl，细菌869.4个/μl。中医辨证属脾肾两虚，肺失宣发，气不摄血型血证（紫斑、尿血），治以健脾补肾、益气宣肺、凉血摄血。服药7剂后，患者气力有所增加，面色萎黄而稍显血色，瘀点瘀斑、瘙痒明显消退缓解，尿频尿急显著改善，恶心干呕消失，腹部及膝关节疼痛明显缓解，大便基本黄软成形，睡眠质量也显著改善，尿潜血（-）。后随症加减，共服中药30剂痊愈，随诊1年未复发。

三、多端性思维辨证法

多端性思维辨证法，就是在问题的一个平面上以不同角度、不同层次来思考，揭示事物内在的有机必然联系。思维的方向是朝相联系的多个方面进行辨析，非二相思维的对立两个方向思考。五行学说以五行的生、克、乘、侮说明了人体五脏六腑间的内在联系，并以五行比类取象说明各脏腑器官及人与自然现象间的相互联系，并将之运用于中医临床，是多端思维的最好例证。多端思维常常从一个点或一个方面切入，而向多个方向延伸，为医生在临床中开阔视野、科学辨证、有机切入、精准把握复杂病症提供了思路。

案：精神分裂症案

患者姐姐代诉：患者自幼聪颖，入学后一直成绩优秀，名列前茅。因学习十分省力，所以把大部分时间用于看小说等课外书籍，偶被老师批评。半年前开始患者性情一反常态，精神抑郁，呆滞不语，自杀两次未遂。平时目内眦白睛满布血丝，时或突然烦躁，两目怒视，面红目赤，甚则毁物发痴。同时学习成绩骤降，已停学半年。曾先后于多家知名医院求治，多项生化、影像检查均未见异常，诊断为“青春型精神分裂症”，服用奋乃静、盐酸苯海索、氯氮平等，病情未能改善，且服药后整日昏睡。中医曾以养心安神、宁心定志等治疗不效。为此特陪同来诊。当时患者症见：面色苍白，精神抑郁，呆滞不语，两目直视，时欲寻死，其姐代诉大便黄软，日行一次，小便清长。再询之自幼遇事谨小慎微，胆小。痛哭流涕，抑郁呆滞，脉弦细无力，常偏头痛，为肝郁之症。细查之虽呆滞不语但时或躁动嬉笑，自觉口辣，泛吐清涎，腹胀纳呆，舌淡边有齿痕，苔白腻，一派虚火扰心、痰气阻窍之象。中医诊断为郁证，证属肝气郁结、虚火扰心、痰气阻窍，治以疏肝解郁，清心定志，涤痰开窍。患者服药30剂，精神爽快，性情开朗，语言行为如常人，舌质淡红，苔薄白，脉和缓有力，病情痊愈。再带药10剂返家。次年8月，姐妹二人专来告知，其已考入北京大学，并告知近1年来病情稳定无复发，后随访5年未复发。

四、类比思维辨证法

类比思维辨证法，在中医临床的辨证与论治中也是较常应用的，尤其适用于一些难顽病症的复杂现象的解释与推演。如对于脑血栓及颈内动脉斑块形成的认识及辨证，多责之久病多瘀、瘀久生毒，疑难顽怪之病尤为如此！对此种疾病的认识，我们绝不能狭隘地只认为是局部瘀阻，被局部检查所误导，此症犹如河流泥沙堆积抬高河床，绝不是局部个段，而是整个河道泥沙堵塞、河床抬高。颈内动脉斑块形成、脂肪肝等疾病皆如此。

五、排他思维辨证法

排他思维辨证法，是对患者常常可能出现的证候或既往治疗后的反馈信息进行排查，如用寒凉方药效果不佳，或者病情反而加重者，则应考虑用药不当或排除热证的可能。同样，若用泻剂后病情反而加重者，则考虑用消泻法不当或者可以排除实证。但用排他思维获得的诊断，未必有脉症支持，单靠此则可能片面，所以还必须结合其他多种辨证法进行判断。

案：难治性癥瘕案

患者2个月前曾经便秘，4～5日行大便1次。2个月前无明显诱因开始大便频数，食少纳呆，食后即腹胀腹泻，自觉胃脘部痞块肿大，左右游走，大时如拳头，小时如鸡蛋，食油腻之品则便色深褐。家属代诉2年前始现左下腹包块，昼轻夜重，曾先后在大连市多家医院求诊。西医曾诊断疑似肠癌，建议做肠镜，因患者年高体弱，家属拒绝。长期中西药治疗不效，既往所住医院已无他法，患者病情日重，故特邀余出诊。时症见：患者腹部痞块肿大，触之可及，但揉按可变，大时如拳头，小时如鸡蛋，游走不定，边缘清楚，表面尚光滑；兼见大便频数，日行20余次；食少纳呆，胃脘喜温喜按，食后腹胀加重，痞块肿大。前医曾先后以健脾和胃、止泻除瘕、活血化瘀、理气散结等治疗不效，病情日重。运用排他思维辨证法对前医既往治疗后的反馈信息进行排查，健脾和胃止泻不效，故脾胃气虚、痰湿阻滞所致癥瘕排除；活血化瘀、理气散结也不效，故排除单纯气滞血瘀、痰瘀阻滞所致癥瘕。又细查患者精神恍惚，形体消瘦，面色㿠白，肌肉萎缩，皮肤松弛，生活不能自理，一派衰疲之象。深查之，患者腰膝酸软，呻吟，脐上部如腰带一圈，自觉发热，夜半燥热盗汗，目干耳鸣，口干欲饮，舌质偏红少苔，伴有唇焦，大便坚硬难解如羊屎样粪蛋，一派肾阴亏虚之征。再审细而察之，患者腰以下畏寒，尿频量少色淡，遗尿，气喘乏力，嘴唇轻度紫暗，脉沉细而弱，大便虽坚硬难解如羊屎样粪蛋但日行20余次，一派肾阳亏虚之征。中医诊断为癥瘕，虚劳；证属肾气虚衰，阴阳失调，痰气阻络；治以调节阴阳，补肾健脾，消导通络。家属喜述，患者服药1剂后，曾出现浑身瘙痒针刺感；服药2剂后，自觉腹胀明显减轻，大便减少为日十五六次，精神明显好转，可在屋内走动；服药10剂后，生活基本自理，饮食香甜，腹部柔软，腹部包块已缩小至如鹌鹑蛋大小，矢气量多，大便次数已减少为日十余次。后随症加减，继续服用，上方调服60余剂，腹部包块已消，矢气量多，大便日行2～3次，黄色软便，患者痊愈，精神爽快，纳食香甜，生活完全自理，且每日能在户外活动锻炼3～5小时，体重增加5.5kg，后行腹部B超及CT扫描复查，提示完全正常，随访2年未复发。

六、迂回寻微辨证法

在抓住主症的大前提下，细寻细节准确判定病性、全息分析精准确定切入点，出奇方，使治疗柳暗花明。对一些久治不愈或久治不效的难顽患者，临证中抓住易被忽略的细节及次要点，认真寻因，细查兼症，顺藤摸瓜，最终找到病机切入点，精准辨证、精准用药，则药到病除，效如桴鼓。

案1：频发性晕厥案

患者自诉3年来无明显原因突发晕厥，后自行苏醒，患者精神紧张或情绪激动就会出现双手麻木，周身冷汗，先后奔波于国内各大医院中西医治疗，中医曾治以补肾益气、填精健脑、益气养血、补益肝肾等，均疗效欠佳，患者终日生活在担忧和恐惧中。近2个月来频繁发作，甚时1周发作4次，多次送医院急诊，相关检查均未发现异常，予对症治疗后出院。2日前患者因复习考试精神紧张，又突然晕厥，面色苍白，口唇无华，四肢厥冷，不能言语，伴心悸胸闷，双手麻木。慕名前来求诊。症见：眩晕，神色焦虑，坐立不安，心慌。细查面唇无华，四肢怕冷，言语微弱，健忘，再进一步诊察，患者虽面唇无华，但细观之面色深显晦暗，头重如裹并伴胸闷，双手麻木，四肢酸重，纳差食少，大便黏腻不爽，脉弦滑，苔垢腻。辨证当属痰湿中阻、上蒙清阳型晕厥，治以燥湿化浊、涤痰通窍。服中药7剂后，患者精神转好，双手麻木减轻，心慌胸闷、头晕健忘、面色晦暗、四肢酸重等明显减轻，纳食增加，大便黄软，脉弦滑，苔薄白稍腻。病情减轻，效不更法，又服中药21剂，精神爽快，手麻、心慌胸闷、头晕健忘、面色晦暗、四肢酸重等基本消失，纳食香甜，大便黄软，脉和缓有力，苔薄白。21天来晕厥未发作，效不更法，方药同前。后随症加减，共服中药42剂而痊愈，生活如常人。后随访3年未复发。此案患者发病时眩晕，神色焦虑，坐立不安，心慌。细查面唇无华，四肢怕冷，双手麻木，言语微弱，健忘，似有阳虚血亏之象，但进一步诊察，患者虽面唇无华但细观之面色深显晦暗，头重如裹并伴胸闷，四肢酸重，纳差食少，大便黏腻不爽，脉弦滑，苔垢腻。故辨为痰湿中阻、上蒙清阳之证。而前医未洞察病机，治疗不效也属必然。

案2：顽固性痤疮案

患者3年来无明显原因而发痤疮，初起时面部粉刺，继而遍及胸背部等处。3年来曾先后于多家医院中西医治疗，均无效。患者极度痛苦，故来诊。症见：粉刺黑头白头密布，顶端为黑色，用手可挤出1mm左右的乳白色脂栓，兼有针尖大小的灰白色小丘疹，不易挤出脂栓，尚见炎症性丘疹、脓疱、结节、脓肿、囊肿和瘢痕。伴见口渴心烦，舌质偏红，苔薄黄；再询知患者食欲不振，月经紊乱也已半年，情绪烦躁不宁，喜怒无常，紧张焦虑，喜悲伤欲哭，时作欠伸，健忘，乍寒乍热，面部阵发性潮红，汗多，手颤肢麻，失眠多梦，头痛眩晕，胸闷心悸，大便黄软，日行1次。询问得知，3年前因遇事不遂一直耿耿于怀，查：心电图、脑电图检查均正常；血和尿中卵泡刺激素及黄体生成素明显升高。中医辨证属肝郁气滞、湿热痰瘀，治以疏肝解郁，滋阴清热，排毒散结。服药第3剂始，患者排出大量质硬黝黑粪团及黄油样宿便，颇感惊异，但患者无不适，反自觉舒心，故继服中药，并于第5天晨起突见痤疮消退。服中药1周，面部及胸背部等处粉刺、炎性丘疹、脓疮结节或囊肿等基本痊愈，患者心情愉悦，容光焕发，已显秀美。随症加减，又服药14剂后，痤疮痊愈，患者精神爽快，面色红润清秀，与初诊时判若两人，增固疗效，随访2年未复发。

本案前医曾先后以清热凉血解毒、清泄肺胃、解毒散结、调理冲任、活血散瘀等多法治疗，均不效，何故？初看治疗，总的原则固然不错，然细问之下，得知患者3年前因遇事不遂，一直耿耿于怀，肝藏血主疏泄，肝郁日久，肝阴不足，阴虚内热，煎熬津液而成痰湿，湿热痰瘀阻滞经络，经络不通，蕴阻肌肤而成痤疮，故治以疏肝解郁、滋阴清热、排毒散结。因药中病机，经络通畅，痤疮乃愈。

七、“无症可辨”的辨证

疾病发生和变化的隐匿性常使得临床“无症可辨”。如慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、慢性肾炎、中晚期癌肿等，常常是体检时才被发现，而患者却无任何自觉症状。另有一些患者，经过治疗症状已完全消失，但其生化检查却无好转，如慢性肾小球肾炎，患者自觉已无不适，而尿蛋白、尿潜血却未改善，提示肾脏损害依然存在，病情仍在不断发展。因此，临床症状消失并不能认为疾病痊愈。在此，可从以下几点入手寻找切入点。

1.详查四诊，寻微知著

中医学认为“有诸内，必形诸外”，病邪侵入人体引起病理性变化，就一定会造成人体气血阴阳的失调，虽然暂未出现症状，但定会在某一方面出现异常表现，如神、气、色、舌、脉等的变化。临床上只要我们细心寻觅，不放过可能有利于诊断的每一个细节，详查四诊，疾病的蛛丝马迹就会显露在敏锐的医生面前。好的医生就犹如优秀的猎户，总可窥见端倪，寻微而知著，了解疾病的早期变化，指导辨证用药，这即是不治已病治未病！我多年来正是从此处入手诊治了不少疑难病症。如舌体的胖瘦齿痕、舌质的淡紫老嫩瘀暗、舌苔的黄白厚薄腻浊、脉象的虚实滑数、面部的色泽荣枯及瘀斑色痣、局部压痛点的经络所属等，都能从一个侧面反映病情的变化，如能运用自如，自可弥补“无症可辨”之缺憾。

2.以有测无，反向思维

临床上有“无症之病”，但毕竟是少见现象，多数仍是有症状者。诊病时可以借鉴常规有症状患者的辨证施治规律对“无症可辨”者采取反向思维方式，来推测无症状者的病机及病证，这样治法方药亦可随之而出。在有症状与无症状患者之间寻求对应，寻求相似之处，以有测无，从而找准诊病切入点。以慢性肾小球肾炎为例，可用有蛋白尿指征、有症状表现患者的常见证型的有效治法方药，治疗有蛋白尿而无症状表现的患者；又如慢性乙型肝炎，以乙肝病毒“大三阳”有症状表现患者常见证型的有效治法方药，治疗相应无症状表现的乙肝病毒“大三阳”患者等，临床中往往可收到相同的治疗效果。在目前条件下采取这样的辨证思维方法，是解决“无症可辨”临床疾病较有效的手段。

3.辨病施治，以病代证

在无症状可辨的情况下，可根据临床生化检验结果和西医诊断，对疾病定性定位进行中医有效辨治，也可参考实验室和临床研究成果，将有专项作用的药物加入处方中进行治疗。如对乙型肝炎患者单项谷丙转氨酶升高者，可予以木贼草、白茅根、茵陈、五味子等清热利湿以降酶；若乙肝病原学检查异常者，可用黄芪、枸杞子、贯众、板蓝根、虎杖等以提高机体免疫力和抗病毒能力，这样做也不失中医辨证施治的精神。这就要求临床医生不但要掌握中药的性味归经等知识，还要掌握一些药物的现代药理作用和临床应用动态。

上述三法在临床“无症可辨”时既可单独使用，又可相互参照、有机配合，虽不能从根本上解决“无症可辨”的问题，但总可解一时之困，使临床有法可施。

4.宏观辨证与微观辨证有机结合

随着现代科学技术的发展，通过各种先进的科学仪器等手段，凭借各种检验证据来诊断病情，是中医学与时俱进发展之必然结果，可以使人们越来越直观地去了解病情，例如CT、MRI、X线、脑电图、心电图、B超、生化指标及生理病理切片，应用中医学理论——有机整体辨证世界观，重新整合各种数据资源、生化指标及生理病理切片等，使现代先进的科技成果融入中医学理论体系当中。中医微观辨证与宏观辨证的结合，中医学望、闻、问、切与现代的仪器检测有机结合，再对疾病做出更科学的诊断与治疗，将会更进一步提高中医学对疑难病、难治病治疗的效率。

如眩晕阴虚火旺型，临床表现多有眩晕久发不已，视力减退，两目干涩，少寐健忘，心烦口干，耳鸣，神疲乏力，手足心发热，腰膝酸软，舌红苔薄，脉弦细。微观指标可见环腺苷酸（cAMP）、环鸟苷酸（cGMP）升高，cAMP/cGMP比值降低，前列腺素E1（PGE1）、前列腺素F2α（PGF2α）增高，血栓素B2（TXB2）、心房钠尿肽（ANF）、P物质降低，同时存在性腺激素水平降低现象。在中医微观辨证方面，有众多学者著书立说，可参考研究。