第二节　辨治方法

一、从瘀着手

中医传统有“久病多瘀”之说，清代叶天士明确提出“初为气结在经，久则血伤入络”等理论。余通过脉证、舌象、二便之干稀色泽气味、病史之长短、病性病位之虚实深浅并结合其微观辨证，参考血液流变学测定、彩超等方法，证实血瘀是许多“怪病”的致病因素之一。在治疗疑难病症的实践中也深深体会到久病顽疾，多有瘀血阻滞，凡疑难病症久治不愈者，应考虑应用活血化瘀之法。正如《普济方》中所说：“人之一身不离乎气血，凡病经多日疗治不痊，须当为之调血。”即使有些疑难病辨证中没有血瘀的特征表现，也不能排除在疾病发展过程中兼夹瘀血的可能。在治疗“久病顽疾”时，要考虑到气血不足的一面，更要注意从瘀着手。

活血化瘀药较多，临床应用时应根据其药力强弱峻缓择优选择。一般依其作用强弱可大致分为三类：第一类为性质平和的养血化瘀药，如丹参、山楂、当归、川牛膝、丹皮、赤芍、益母草、泽兰等；第二类为活血祛瘀之力较强者，如桃仁、红花、三棱、莪术、乳香、没药等；第三类为药力峻猛的破血消癥药，如水蛭、虻虫、䗪虫等。余在几十年临床实践中体会到，丹参、生山楂、怀牛膝等药物，活血化瘀之力可靠，药力平和，常服久服而不伤正气，可广泛应用于各种瘀血之证，用量也可稍大些；三棱、莪术祛瘀又兼止痛之功，前人认为其药力峻猛破血，实则不然，其活血止痛之功甚好，尤其对胃脘痛、胸胁诸痛有较好的疗效；水蛭破血消癥之力较猛，有人多畏其力峻而不敢用，余在处方中常用它研末冲服或水煎服，治疗瘀血阻滞之脑出血、闭经以及血栓性疾病等怪病痼疾收效甚好，未见明显副作用。

二、从痰论治

中医所说的痰，有广义、狭义之分。狭义的痰，咳吐而出，或黄或白，有形质可见，一般称为有形之痰。疑难病的痰多为广义之痰，是指机体气机郁滞，气不化液，津液凝聚，或由阳气衰微，无力蒸化敷布津液，或由火热煎熬，瘀血阻滞、湿浊壅塞，或由淫秽污浊之气积聚，从而阻滞清窍、脉络而生，由于其乃病理产物，外无形征可察，故其有“变幻百端”的特点，症状表现无一定规律，临床辨证用药也颇感棘手。由于无形之痰常随气而行，内而脏腑，外而肌肤，无处不到，难以察觉，因而临床许多疑病、奇病、怪病多可责之于痰，故又有“百病兼痰”“怪病多痰”之说，朱丹溪曾言“病似邪鬼，导去滞痰，病乃可安”。临床上，咳喘、呕吐、眩晕、胸痹、中风、积聚、梅核气、痰核、厥证、胃脘痛、原因不明的发热以及某些皮肤病、不孕症、肝癌、肺癌、癫痫等，从痰入手，常有效验。治痰之法很多，正如喻昌所说，“治痰之法，曰驱、曰导、曰涤、曰化、曰理、曰降火、曰行气”，可谓治痰法之大要，用之临床，当因人而异，分别选用燥湿化痰、清热化痰、温阳化痰、理气化痰、软坚化痰、搜风化痰、逐瘀化痰等方法。

三、痰瘀同治

中医素有“痰瘀同源”“痰瘀同病”之说，二者既是病理产物，又是致病因素，同为津液所化，互生互助，相互影响。痰瘀同见，可见于多种疑难病症，如胸痹、积聚、肿胀、厥证、痉证、中风、眩晕、狂躁、痹证、顽固性疼痛、癫痫、晕厥等。因此，痰瘀同治是针对疑难病症的一条重要途径。如对于关节肿大疼痛、屈伸不利的痹证，在治疗时除按其属性选方用药外，还要选用川牛膝、桃仁、红花、当归、路路通、穿山甲等活血通络之品，以及白芥子、南星、全蝎、僵蚕等化痰剔邪之品，三者结合，疗效更好。

四、从虚考虑

疑难病症大多病程较长，缠绵难愈。有的本身发病即由于正气不足，邪气乘虚而入，即所谓“邪之所凑，其气必虚”。邪入以后，由于自身不能抗邪外出，邪气留恋，正虚邪恋，形成慢性病况；有的则因为病程长，正气日耗，加之调养失当、治疗失误等原因，日渐形成正虚邪盛、正邪胶着的复杂局面。在各种疑难病症中，适量恰时运用扶正之法，是非常重要的。

在众多的疑难病症中，或多或少、或主或次地存在着虚证的表现和虚证病理病机，常见的如胸痹、不寐、中风、眩晕、心悸、虚劳、劳淋、阴黄、五更泄泻、消渴、阳痿、臌胀、水肿等病证，大多以虚证为主或虚实夹杂。其临床表现虽各不相同，然其常见症状有面色淡白或萎黄，精神萎靡，神疲乏力，少气懒言，心悸气短，形寒肢冷，大便滑脱，小便失禁，舌淡胖嫩，脉虚弱或沉迟无力等。若与瘀血、痰湿、寒凝、湿热相兼，则除虚证表现外，又可兼见其他证候。如中风病，除偏瘫、麻木、语言謇涩、功能障碍、舌㖞神迷、脉涩等症状外，尚见纳差、肢体痿软、倦怠乏力、少气懒言、舌淡脉弱等症，表现为气虚血瘀的症状。我常随症加减重用黄芪，以补气活血利水，常可取得较好疗效。再如肝硬化合并腹水患者，常见神疲气短，形体消瘦，腹大如鼓，腹壁脉络暴露，小便涩少等症，中医辨证多正虚为主，虚实夹杂，气虚兼有血瘀、气滞等症。用西药强力利尿，虽可暂缓一时之急，收一时之效，但往往容易臌胀如故。治此类证候，扶正祛邪是最基本治法。如属气虚证候者，常用西洋参、黄芪、白术补气，佐以活血软坚、利水消癥之品，攻补兼施，疗效理想。

扶正之法在众多疑难病症之中应用十分广泛，人尽皆知。然用补的时机、用补的多少、补药的选择、剂量的大小、攻补的结合、攻补的比例，以及峻补、平补、温补、清补、补消结合、阴阳双补、气血双补的不同应用，均与疗效密切相关，全在医者临床根据实际病情，灵活决定补法的实施。如果补法用得适时、准确，攻补之间关系处理得好，那么不少疑难病症是可以转危为安的。

五、补肾活血

疑难病患者大多患病日久，或素体先天不足，或久病后天失养，或年老肾气先衰，初病在经在腑，久病及脾累肾，故疑难病症久治无效者，不妨从肾立论辨证施治，多可收理想疗效。五脏之伤，穷必及肾，难病无着，肾中求之，在疑难病证治中如早佐补肾之品，先安未受邪之地，或补肾为主，缓图治本，兼顾他邪，每每可振颓起废，喜收殊功。

补肾方药极其丰富，峻补缓补，力强力弱，偏温偏凉，自当临证权衡病情而仔细斟酌。除危急重症需大剂峻补外，疑难病症中慢性病居多，选药多侧重于性平力缓、不过于温凉之中庸之品，如山萸肉、枸杞子、菟丝子、杜仲、桑寄生、牛膝、覆盆子、沙苑子等；组方多重用阴阳水火互济之剂，如杞菊地黄丸、金匮肾气丸、济生肾气丸等，以图守方徐图，日久见功。肾虚是疑难病症常见病机，而久病难病重危之证又多损及肾阳致元阳虚衰，血瘀也常伴之而生，余认为肾虚阳衰血瘀是众多疑难重病病机关键所在。肾虚脾弱，阳衰阴凝，气滞血瘀，湿阻痰生，均可导致重危之证。

六、运用反治

即所谓“热因热用”“寒因寒用”“塞因塞用”“通因通用”等。如内伤发热用温补法，呕逆用利水法，闭经、便秘用补益气血法，崩漏用活血化瘀药等，皆余临证中常用之法。正所谓治病求本，疾病的临床表现不尽相同，有表里如一，也有表里不一，甚至互为相反者，如若被表象迷惑，则不仅不能医人，反会铸成大错，其关键就在辨证的准确性。审证求因，去伪存真，无论表现或寒或热，或虚或实，找准病因、辨明病机才是关键。

七、注重情志因素

情志可直接致病，继而影响疾病的发展和转归。如癫狂、肝病、耳鸣、奔豚气、胸痹、月经病、脏躁、喉痹、晕厥、呃逆、消渴以及肿瘤等，情志因素的影响尤为显著。临床上要详细观察和了解患者的精神状况，辨证论治时要充分考虑。

此外，治疗疑难病症，还应注意内治外治相结合，重视特效单方验方，顾护后天之本，脾为后天之本，气血生化之源，余在近五十年的临床经验中深刻领悟到，对顽难重症来说，若留得一分后天，便留得一分生机。