案例8　1例IgA型多发性骨髓瘤引起的果糖胺异常增高分析

一、案例说明

患者，女，56岁。2周前因“腰部疼痛”于外院就诊，当时诊断为骨质疏松，嘱患者加强营养，并口服藤黄健骨片、金天格胶囊、依托考昔片等药物用于缓解腰部疼痛。因用药治疗效果不佳，遂来我院门诊外科就诊。经我院接诊医生询问后，了解该患者胸部疼痛1年，伴腰部疼痛活动受限2周。体格检查：神志清，胸廓对称，胸部无明显压痛，腰部广泛压痛阳性，直腿抬高试验阴性。既往史：体质一般，无过敏史。辅助检查：CT及磁共振：怀疑椎体转移瘤？实验室检查：血常规：WBC2.87×109/L↓，RBC2.74×1012/L↓，Hb80g/L↓，PLT97×109/L↓，推片镜检未见异常细胞。生化常规检查：TP110.58g/L↑，ALB30.65g/L↓，GLOB79.93g/L↑，A/G比值为0.38↓，GLU4.65mmol/L，果糖胺1 162.5μmol/L↑，果糖胺8倍稀释后测定结果为402.6μmol/L↑，血清蛋白电泳出现M区带，免疫固定电泳出现κ和IgA异常增高。

二、案例分析

患者的血清总蛋白＞100g/L，血清球蛋白＞50g/L，A/G倒置，血清总蛋白和血清球蛋白异常升高是何种原因导致的呢？患者并无糖尿病史和糖尿病症状，且空腹血糖正常，果糖胺的异常增高是否受到了某种物质干扰？结合患者临床表现，怀疑是由于多发性骨髓瘤引起某种球蛋白增高而影响了果糖胺的测定。

经过与临床医生沟通后，加做免疫功能五项，报告提示IgA异常升高。经过查阅资料后发现在IgA型多发性骨髓瘤（MM）中检出相对分子质量＞300 000的大分子条带，并已证实是IgA-ALB复合物。而只有IgA-ALB复合物才能被糖基化，单独IgA并不会被糖基化，所以当IgA水平分布在15.6～58.4g/L之间时，才会形成此复合物，进而使果糖胺检测结果异常增高。

再次与临床医生沟通并测定了血清蛋白电泳及免疫固定电泳。免疫固定电泳结果提示IgAκ型MM。上级医院回馈的骨髓穿刺结果提示：多发性骨髓瘤。

结合所有的实验室检查结果及诊断标准可以确诊该患者为IgAκ型MM，故而引起果糖胺的假性增高。

三、评价

此案例为果糖胺异常增高而血糖正常的病例，经随访及实验室检查确诊为IgAκ型MM）查阅文献及案例分析后得到的结论：果糖胺异常增高在IgA型MM中作为初筛的指标，初筛阳性时可联合免疫球蛋白（Ig）及轻链（LC）进行定量检测，从而明显提高IgA型MM的检出率。

MM是骨髓内单一浆细胞株异常增生的一种恶性肿瘤，其特征是单克隆浆细胞恶性增殖并分泌过量的单克隆免疫球蛋白或其多肽链亚单位，即M成分或M蛋白，正常多克隆浆细胞的增生和多克隆免疫球蛋白分泌受到抑制，从而引起高钙血症、肾功能不全、贫血、广泛骨质破坏等一系列临床表现。M蛋白经血清固定电泳可分为IgG、IgA、IgM、IgD、IgE、LC型、双克隆或多克隆Ig型、不分泌型等。在MM的多种分型中，IgA型占21%。该病被西方国家认为是血液系统第二常见的肿瘤，多发于老年人，近年有年轻化趋势，起病隐袭，临床表现多样性，初诊常被误诊。

果糖胺主要作为回顾性评价糖尿病患者过去2～3周血糖平均水平的指标。目前，果糖胺主要采用硝基四氮唑蓝比色法，是糖尿病患者常用的检测指标。但其易受检验样本的影响，黄疸、溶血、脂血均会干扰其检测，使结果假性增高。

因此，果糖胺异常增高除了反映近期血糖水平外，还要考虑是否因样本及疾病因素导致的增高，特别是对于不明原因的果糖胺异常升高可考虑是否受IgA水平的影响。而且，果糖胺异常增高在IgA型MM中作为初筛指标，可联合Ig及LC进行定量检测，从而提高IgA型MM的检出率。

（刘燕妮　张　蒙　编，

张晓峰　审）