案例9　糖尿病并发症的诊断思路

一、案例说明

患者，男，26岁。以“口干、多饮、多尿2周，呕吐、乏力3天”之主诉于8月14日急诊入院。患者于2周前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，饮水量每天为3 000～4 000ml，尿量每天为3 500～4 000ml，夜尿4～5次。无畏寒、发热，无怕热、心悸，无头晕、头痛，无视力模糊，无胸闷、胸痛，无易饥、多食，无腹胀、腹痛，无腹泻、便秘，无肢体麻木、手抖，无间隙性跛行，无双下肢静息痛，无双足怕冷、蚁行感，无尿急、尿痛，无皮肤烧灼感。当时未引起重视，未行相关诊治。3天前症状加重，每日饮入约4L高糖饮料，继而出现呕吐伴烧心感、乏力、嗜睡、食欲减退等症状，每天呕吐胃内容物2次。遂到我院急诊科就诊。辅助检查：随机血糖40.24mmol/L。急诊大量补液后，拟“糖尿病酮症酸中毒”收入内分泌科进一步诊治。患者发病以来，精神、睡眠一般，大便如常。近2周体重减轻2.5kg。

既往身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。无糖尿病、高血压、冠心病等慢性疾病家族史。

查体：体温36.8℃，脉搏90次/分，呼吸24次/分，血压149/76mmHg，体重110kg，身高184cm，身体质量指数32.49kg/m2。体型肥胖，急性面容，表情痛苦，神志意识稍模糊，平车入室，脐周两侧皮肤可见数条萎缩纹，无皮疹。浅表淋巴结无肿大，双侧巩膜无黄染，角膜正常，眼球正常，双瞳孔等圆等大。心率110次/分，无杂音，无心包摩擦音。双肺呼吸音清，无干湿啰音。全腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。四肢活动自如，双下肢无水肿。

急诊科辅助检查：脂肪酶1 511U/L、淀粉酶136U/L、ALT112U/L、肌酐178μmol/L、钾5.76mmol/L、钠133mmol/L。血气分析：pH7.11、PCO₂13.3mmHg、PO₂134mmHg、BE-25mmol/L、HCO₃-4.2mmol/L。8月15日实验室检查：血糖14.4mmol/L，β-羟基丁酸5.3mmol/L，糖化血红蛋白11.2%。

二、案例分析

1.初步诊断

患者青年男性，急性病程，无糖尿病家族史。有“口干、多饮、多尿”典型症状，随机血糖为40.24mmol/L，急诊诊断为糖尿病酮症酸中毒，怀疑为“1型糖尿病”；同时患者体型肥胖，大量饮入高糖饮料诱发酮症酸中毒，可疑为“2型糖尿病”。可进行1型糖尿病测定，胰岛素抗体检测，于酮症酸中毒病情好转后行馒头餐试验，C肽释放试验，评估胰岛功能，明确糖尿病分型诊断。

2.辅助检查

急查血气分析、血生化（肝功能、肾功能、电解质、淀粉酶、BNP、血脂等）、血清β-羟基丁酸、血常规、尿常规、凝血测定，明确患者即时身体状况、病情进展及目前治疗效果。常规实验室检查包括血常规、尿常规、粪便常规，血生化（基础体检+糖代谢+电解质等）、血气分析、血清β-羟基丁酸以及心电图、胸片、腹部B超。完成常规检查可初步明确患者目前总体身体状况，避免漏诊，错过治疗时机，异常结果可提示下一步诊治。糖尿病易引起脂代谢紊乱，并且患者体型肥胖，行血脂检查及腹部B超可进一步明确是否存在血脂异常及脂肪肝等，及时予以降脂及护肝等对症支持治疗。

推荐实验室检查：尿微量白蛋白、24小时尿生化、24小时尿蛋白（明确肾病变情况，是否存在糖尿病肾病），糖化血红蛋白（了解2～3个月以来血糖波动情况），甲状腺功能五项（与甲状腺功能亢进诊断相鉴别）。其他检查：感觉阈值测定，四肢多普勒血流图，眼底检查。

3.患者入院后实验室检查结果

8月15日：空腹血糖15.59mmol/L，空腹C肽1.41ng/L。尿常规：比重1.034，尿蛋白1+，尿糖4+，酮体4+。血生化：K+3.47mmol/L，Na+132mmol/L，淀粉酶235U/L，ALT75U/L，GGT90U/L，ALP129U/L，胰脂肪558U/L，总胆固醇7.65mmol/L，甘油三酯6.98mmol/L，CRP9.8mg/L。血常规、粪便常规、1型糖尿病抗体、甲状腺功能未见明显异常。

8月19日复查：K+2.71mmol/L，Na+142mmol/L，ALT73U/L，AST54U/L，GGT92U/L，甘油三酯2.19mmol/L，总胆固醇4.88mmol/L。尿常规：比重1.004，尿蛋白-，尿糖3+，酮体1+。

8月20日复查：血β-羟基丁酸0.7mmol/L。

4.明确诊断及结果分析

（1）患者有糖尿病症状（多饮、多尿、体重减轻），两次空腹血糖＞7.0mmol/L，结合患者病史及入院时辅助检查结果，“糖尿病”诊断明确。患者空腹C肽水平偏低，且使用大剂量胰岛素后血糖下降不明显提示胰岛素抵抗，另1型糖尿病抗体测定无异常，“2型糖尿病”诊断明确。

（2）患者尿常规示比重1.030，尿糖4+，酮体4+，尿蛋白1+，余项无异常。患者有“口干、多饮、多尿”等症状，比重偏高，可鉴别诊断“尿崩症、高血糖高渗综合征”；尿白细胞、尿红细胞、尿蛋白等未见明显异常，可初步排除因“尿路感染”或“肾病”等引起的临床表现。另患者尿糖4+，考虑与患者血糖较高相关，当血糖＞10.0mmol/L时，一般可出现尿糖。酮体4+，为糖尿病酮症酸中毒酮体代谢所致。

（3）患者血生化检查提示总胆固醇、甘油三酯升高，B超示脂肪肝，可诊断为“混合型高脂血症”，考虑患者血脂代谢紊乱与糖尿病长期控制不佳及不良饮食习惯相关。血脂异常提示临床可予降脂治疗，定期监测血脂，可明确药物疗效并及时调整药物及其剂量。

（4）患者ALT升高，可能存在肝损害，用药时注意护肝，并定期复查肝功能。

（5）糖尿病酮症酸中毒属于急症，抢救需大量补液，输入胰岛素，纠正电解质及酸碱平衡失调，并定期复查血气、血生化、血酮等以了解治疗效果及明确下一步诊治计划，及时调整用药以控制病情发展及并发症的发生。

5.思路总结

实验室检测指标在糖尿病患者诊断及治疗中发挥着重要作用。根据患者入院后实验室检查结果可辅助临床诊断、指导用药、监测疗效。2型糖尿病为慢性疾病，需长期控制饮食，加强运动，监测血糖，口服降糖药或皮下注射胰岛素等控制血糖，预防并及时治疗糖尿病并发症以提高生活质量。另外，在使用口服降糖药物及注射胰岛素时，可出现反应性低血糖，部分降糖药物及其他治疗并发症药物可影响肝肾功能，需要提醒患者注意。需每月至内分泌科复诊，查静脉血浆血糖，每3个月复查糖化血红蛋白、血脂及肝肾功能1次。每年住院行胰岛功能评估及糖尿病并发症筛查。

同时，可根据患者不同病情阶段需要，选择不同项目进行监测，相关检测项目及意义如下：

（1）空腹血糖、随机血糖或餐后2小时血糖：

初步了解明确血糖控制情况。

（2）糖化血红蛋白：

了解2～3个月内患者血糖控制情况，指导调整药物。

（3）血脂：

糖尿患者血糖控制欠佳时，易出现血脂紊乱，2型糖尿病患者多体型肥胖，必要时予以降脂药治疗。检测血脂，可监测降脂的效果，以调整药物。

（4）肝、肾功能：

监测肝肾功能，必要时调整药物，避免药源性肝肾功能损伤。

（5）胰岛素/C肽释放试验：

评估胰岛功能，明确糖尿病进展情况及胰岛素应用时机。

（6）尿白蛋白排泄率、尿微量白蛋白：

了解有无糖尿病肾病并进行分期。

三、评价

糖尿病酮症酸中毒是糖尿病最常见的严重急性并发症之一。糖尿病的发病类型（1型或2型）的明确鉴别，对于患者的治疗有重要的作用。医学实验室在进行实验室常规糖尿病类型、代谢紊乱程度、酮体堆积程度等项目检测的同时，可辅助进行血气pH、HCO₃-等系列检查，以辅助判断酸中毒的严重程度。最后，实验室的诊断指标，可以为临床提供重要的鉴别诊断信息，扎实的检验知识基础、诊断知识基础、临床知识基础，可以更好地为临床、为患者提供更准确的医疗服务。

（陆昆婕　曹东林　编，

张秀明　审）