第一章 重症医学概论
第一节 重症医学发展概论
重症医学是研究危及生命的疾病状态发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。重症监护室（intensive care unit，ICU）是重症医学的临床实践基地，是医院集中监护和救治重症患者的专业场所。ICU作为20世纪医学的重要进展之一，它为因各种原因导致的一个或多个器官与系统功能障碍、危及生命或具有潜在高危因素的患者，应用先进的诊断、监护和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为危重症患者提供规范的、高质量的生命支持，以改善其生存质量。危重症患者的生命支持技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志之一。
一、重症医学的发展历史
早在19世纪中叶，护理事业的先驱南丁格尔女士就提出：在连接手术室处，开辟一通道或小房间，安置手术后患者，直至其恢复。此举不但被称为护理学和医院管理上的革命，某种意义上也被视为ICU的最早雏形。这种专门为术后患者，以后又进一步扩大到为失血、休克等危重外科患者开辟的“小房间”存在了相当长的时间。随着医疗技术的发展和医院规模的逐步扩大，对ICU病房的设置也提出了新的要求。20世纪20年代，美国Johns Hopkins医院的神经外科教授Dandy创建了拥有3张床位的术后恢复室；1927年，芝加哥Sarah Morris医院创立了第一个早产儿病房。随后类似形式的病区也延伸到其他需要加强治疗的医学学科，如各种专科性或综合性的“术后恢复室”。至20世纪30到60年代，因战争、创伤、疾病与灾难救治的需要，欧美许多国家先后建立了不同模式的特殊病房及监护室，对危重患者救治的医疗理念和技术手段有着重要的推动作用。20世纪50年代，欧美大陆脊髓灰质炎暴发流行，因急性呼吸肌麻痹导致的呼吸衰竭病死率达80%以上。此时为患者提供呼吸支持是紧迫需要解决的难题，铁肺（负压呼吸机）应运而生。美国洛杉矶医院动用了50多台铁肺抢救呼吸衰竭的患者。同一时期，丹麦哥本哈根Kommune医院的麻醉医生Ibsen率先倡导，为呼吸肌麻痹患者实施气管内插管和手动呼吸囊正压通气，并于1953年12月建立起一个105张病床的抢救单元，组织了多个专业专家构成的队伍给患者进行治疗，治疗的结果使病死率由87%降至40%，这个多学科的、先进的医疗单元，被认为是具备现代组织形式的ICU的最早尝试。20世纪50年代后期，由于机械通气的发展，在欧洲和美国相继成立了呼吸加强治疗病房，这种在单独的病区统一管理机械通气患者的形式就是现代ICU的雏形。几年后，Frand和John在美国又建立起一个新型的心脏外科加强治疗病房，1958年，美国巴尔的摩市医院的麻醉科医生Safar创建了第一个提供24小时生命支持的加强治疗病房，并正式命名为“ICU”。20世纪60年代，术后恢复室在美国普及，此时美国绝大多数的医院至少设立有一个ICU。在欧洲，重症医学也同样得到迅速发展，如1965年德国柏林成立首个心脏手术苏醒室，1969年成立了心脏病加强治疗病房，同年成立了德国内科危重症学会，并召开了首届学术研讨会。
1970年，美国危重病医学会作为一个独立的学术团体宣布成立，这一事件表明，重症医学作为一个新的学科，以及ICU作为危重病医学主要的实践场所已经成熟并取得了稳固的学术地位。20世纪80年代之后是重症医学迅猛发展的阶段。1980年成立了西太平洋重症医学会，1982年成立了欧洲重症医学会。亚洲地区较早成立ICU的国家或地区有印度尼西亚（1979年）、中国香港（1983年）、泰国（1985年）和中国台湾（1985年）。
二、中国重症医学的发展
与西方国家相比，我国的重症医学起步较晚。20世纪70年代初期，各医疗单位多以“抢救小组”的形式来满足特殊危重患者的抢救需求。20世纪70年代末期，为满足危重患者救治的需要，国内部分医院开始尝试在普通病房设立抢救单元或独立的术后恢复室，甚至成立了“三衰”（心功能衰竭、呼吸功能衰竭和肾功能衰竭）病房，集中救治重症患者，逐步开始了将危重患者集中管理的发展模式。1982年，北京协和医院的陈德昌教授从一张床位开始，成立了外科重症监护室，这是依据现代重症医学理念建立的国内第一个ICU，标志着中国重症医学的正式起步。仅仅2年后，发展到7张床位的北京协和医院外科ICU成立了国内第一个独立的重症医学临床科室——加强医疗科。1989年11月，卫生部颁布了三级医院认证管理规定，要求所有三级综合医院成立ICU。自此，国内大型医院相继建立了ICU，重症医学在中国的发展开始进入了迅速上升的轨道。根据我国医疗体制特点，较多建立以抢救为主的综合性或中心ICU，将涉及多个学科的危重患者放在同一个医疗单位进行加强治疗。随着各专业学科的快速发展，在大型医院，由于危重患者数量增多，一些专科ICU亦相继建立和发展，如外科重症监护室（SICU）、内科重症监护室（MICU）、心脏科重症监护室（CCU）、急诊重症监护室（EICU）等。
经过十多年的艰苦耕耘与努力，重症医学理念和发展的重要性在中国得到一定的认识和认可，1997年9月，我国成立了中国病理生理学会危重病医学专业委员会。2003年，严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS，传染性非典型肺炎）在中国暴发流行，SARS重症患者的高传染性和高病死率引起社会和政府的高度关注。ICU首次被国内普通大众广泛关注，也对医疗卫生行业的传统思想形成强烈冲击，重症医学专业受到前所未有的重视。2005年3月，在刘大为教授等专家的努力下，中华医学会重症医学分会成立，标志着重症医学正式成为中国临床医学中新的一员。2006年，卫生部颁布了《重症医学科建设和管理指南（试行）》，要求具备条件的二级以上综合医院设置重症医学科，促使中国的重症医学进入发展的快车道。在2008年汶川地震伤员救治过程中，重症医学这一专业更突显了其在重大突发公共安全事件中的生力军作用。2008年7月，国家标准化委员会正式批准将“重症医学”列为国家学科分类标准的“临床医学二级学科”，代码为320.58。2009年1月19日，卫生部颁发文件，增加“重症医学科”为一级诊疗科目，代码28。之后，卫生部重症专科职称晋升序列和重症临床医师资质培训列入国家首批临床重点专科等。这一系列的发展标志着我国重症医学事业的发展进入了一个规范化、系统化发展的新阶段，是我国医疗卫生事业发展过程中的又一个里程碑。2009年7月，中国医师协会重症医学医师分会成立。现今，随着国家对重症医学重点专科的支持，ICU从基础设施、从业队伍到学术进展和科学研究均有了长足发展，其发展之快为医学史上所罕见。
（熊建琼 王 露）