第二节　病种组合的确定

一、数据基础

病种组合（Diagnosis-Intervention）以“疾病诊断+治疗方式”为组合依据，综合衡量这一组合的疾病消耗与难易程度，是DIP支付的基础构成。其中，疾病诊断的编码标准为《医疗保障疾病诊断分类及代码（ICD-10 医保 V1.0版）》，治疗方式的编码标准为《医疗保障手术操作分类与编码（ICD-9-CM3 医保V1.0版）》。

如前文所言，高质量、大范围的历史数据是病种组合的基础，能够相对有效地评估医疗卫生服务成本。其中，涉及的数据类别包括参保人的人口学变量及个人基本信息、住院诊疗相关信息、医疗费用结算相关信息。历史数据使用的前提是数据采集的及时性、完整性、合理性及规范性。当数据的规范性及合理性出现偏差时，应结合病案数据的实际情况进行逻辑分析并予以校正，对于不能校正的数据应当予以剔除，以降低数据偏差所造成的混杂。

二、DIP目录库

DIP目录库（DIP Grouping Database）是以“疾病诊断+治疗方式”为组合进行穷举与聚类所形成的基础库，分为主目录和辅助目录，是支撑DIP支付方式常态化应用的基础（图1-1）。

（一）主目录

主目录是对疾病与治疗方式的共性特征的提炼，是DIP目录库的核心构件，包括主目录分级、主索引。

1.主目录

其分级为三级目录、二级目录、一级目录。三级目录作为基础分组，目的在于将医疗资源消耗相近的病种进行聚类，形成打包付费的基础，主要用于医保支付、合理补偿的微观层面。二级目录是对三级目录的归类、收敛、叠加，为诊断相同但治疗方式不同的组合，提供了诊治难易程度的适宜性选择。一级目录为二级目录基础上的再度归类、收敛，与《医疗保障疾病诊断分类及代码（ICD-10医保 V1.0版）》类目的前三位吻合，其现实作用主要服务于医保基金的宏观调控。主目录的组成要素详见图1-2。

2.主索引

基于解剖学和病因学建立的DIP疾病分类，用于提高主目录管理效率及提升可视化展示效果。

（二）辅助目录

辅助目录是通过提取诊断、治疗、行为规范等的特异性特征得到的，用于校正疾病严重程度及违规行为造成的支付失真。

辅助目录具体包括疾病严重程度的辅助目录和违规行为监管的辅助目录。其中，疾病严重程度的辅助目录涵盖：CCI指数（Comorbidity and Complication Index）、疾病严重程度分型、肿瘤严重程度分型、次要诊断病种、年龄特征病种。违规行为监管的辅助目录涵盖：病案质量指数、二次入院评分（Rating of Secondary Admission，RSA）、低标入院评分（Rating of Low-RW Admission，RLA）、超长住院评分（Rating of Long Length of Stay，RLLOS）、死亡风险评分（Risk of Mortality，RM）。目前，辅助目录为国家DIP技术规范中的顶层设计。辅助目录涉及的指标及系数等内容，各地在实际操作过程中存在因地制宜的区别。

三、核心病种与综合病种

核心病种与综合病种均采用医保版疾病诊断编码前4位（ICD-10）和手术操作编码（ICD-9-CM-3）进行聚类，以例数临界值的方式区分，临界值之上的病种作为核心病种直接纳入DIP目录库，而处于临界值之下的作为综合病种再次收敛。基于目前已有的真实病案数据，例数临界值为15例。

核心病种（Core DIP Grouping Database）是聚类后病例数量大于等于15例（临界值）的病种。以具体的疾病治疗方式进行详细分组，最终形成核心病种近11 553组。

综合病种（Mixed DIP Grouping Database）是聚类后病例数量小于15例（临界值）的病种。综合病种按照保守治疗、诊断性操作、治疗性操作、相关手术等不同治疗方式性质分别进行聚类组合，形成综合病种2 499组。