三、诊疗经过

发热门诊按大叶性肺炎治疗，予亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗，予补液、退热、降血压等对症支持治疗，D2第二次新型冠状病毒感染核酸阴性后转入急诊科。D3患者约上午10时出现烦躁、意识错乱，执意要“回家吃饭”，认不出女儿，对答不切题。经皮血氧饱和度83%，予高流量吸氧后患者仍无改善，查动脉血气示：pH 7.46，氧分压（PO₂）54mmHg，二氧化碳分压（PCO₂）27mmHg， 19.2mmol/L，乳酸（Lac）2.3mmol/L（Ⅰ型呼吸衰竭，代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒），予双水平气道正压通气（BiPAP）处理［呼气压力（EPAP）8cmH₂O、吸气压力（IPAP）16cmH₂O、吸入氧浓度（FiO₂ 65%）］，患者呈嗜睡状态，经皮血氧饱和度升至95%，呼吸35次/min，后予咪达唑仑镇静，约束。

数小时后，患者再次出现呼吸急促，呼吸频率为40～50次/min，予以气管插管，呼吸机辅助通气后气促较前缓解，停用亚胺培南西司他丁钠，改用“头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0g q.8h.+莫西沙星400mg q.d.”抗感染治疗。D4患者出现血压、经皮血氧饱和度下降，血压最低80/43mmHg，经皮血氧饱和度最低83%，PCT较前持续上升，考虑脓毒性休克，予以去甲肾上腺素、补液等对症支持治疗后收缩压维持在100～110mmHg，经皮血氧饱和度95%左右。D4完善肺动脉CT血管成像（CTA）：考虑双肺肺炎，左肺大片实变，对比D1胸部CT，较前明显加重；肺动脉检查未见异常，排除肺栓塞（图1-2）。由于CRP、PCT持续升高，氧合指数改善不明显，结合影像学表现较前明显加重，调整为“美罗培南针1g q.8h.+利奈唑胺600mg q.12h.”加强抗感染及对症支持治疗，并转入ICU。

D1～D4白细胞计数、中性粒细胞比值、CRP、PCT、D-二聚体、氧合指数变化趋势图见图1-3～图1-8，抗生素方案见表1-1。

第一阶段小结（D1～D4）

患者老年男性，急性起病，既往高血压病史，以发热、头晕为首发表现，然后迅速进展为严重低氧血症，呼吸衰竭，感染指标明显升高，WBC 18.04×10⁹/L，CRP 162.4mg/L，PCT 7.53ng/mL，D-二聚体2 520ng/mL，BNP 3 225pg/mL，患者严重缺氧（PO₂ 54mmHg）与肺部影像改变似乎不匹配，经初期抗感染治疗缺氧改善不明显，虽然WBC降至7.58×10⁹/L，NEUT降至0.84×10⁹/L，但CRP和PCT依然持续升高。

思考：①脓毒血症诊断是否成立？②肺部感染为原发性病灶或脓毒症引起的靶器官损伤？③重症肺炎相关病原体最可能是细菌、真菌、病毒还是其他？下一步诊疗建议及如何调整抗生素？

专家点评

李湘民

中南大学湘雅医院急诊科主任

湖南省医学会急诊医学专业委员会主任委员

湖南省急诊科质量控制中心主任

湖南省中医药和中西医结合学会急诊医学专业委员会主任委员

中国中西医结合学会急救医学专业委员会常务委员

中国医师协会创伤外科医师分会常务委员

患者有发热、头痛、呼吸衰竭、休克的临床表现，实验室检查提示血象、PCT均明显升高，胸部CT提示大叶性肺炎，存在感染的证据，且SOFA评分＞2分，脓毒症诊断成立。

患者入院时脑膜刺激征以及病理征是否阳性？是否中枢神经系统感染为首发，肺部为继发？从患者胸部CT来看，主要表现为迅速进展的左肺大叶性肺炎，而脓毒症血行播散性导致的肺部病变应为双肺散在、多发的结节影，以肺外带为主，因此该患者肺部感染考虑原发病灶。社区获得性大叶性肺炎最常见于肺炎链球菌，但军团菌、鹦鹉热衣原体、腺病毒、流感病毒等也可以导致，尤其患者同时合并神志异常、低钠血症，非典型病原体需重点排查。

从患者抗生素治疗效果来看，亚胺培南、莫西沙星、美罗培南、利奈唑胺对肺炎链球菌等普通细菌都是有效的，而病情仍在迅速进展，需考虑非典型病原体甚至是病毒合并细菌感染；但病毒感染往往全身症状重，如乏力、肌肉酸痛等，该患者无明显全身中毒症状。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等耐药菌感染不是社区获得性肺炎的常见病原体。患者既往没有免疫缺陷的病史，真菌感染免疫力正常的人群病情进展一般没有这么快。

下一步建议完善支气管肺泡灌洗液革兰氏染色、培养以及宏基因组二代测序（mNGS），若革兰氏染色可见大量阳性球菌，可以考虑耐药的球菌感染，保留利奈唑胺，否则可考虑停用该药。患者莫西沙星仅用1天，可继续保留，覆盖非典型病原体。鹦鹉热衣原体一线用药为多西环素，莫西沙星为二线，有病例报道单用莫西沙星有效，但我科几例鹦鹉热患者莫西沙星效果都较差，建议加用多西环素。非典型病原体及病毒感染传统微生物学检测（如涂片、抗原抗体检测甚至培养）困难，建议送检mNGS。

郭振辉

中国人民解放军南部战区总医院原MICU主任，博士研究生导师

广东省医院协会医院重症医学管理专业委员会副主任委员

广东省肝脏病学会重症医学专业委员会副主任委员

广州市医师协会第一届急危重症医学医师分会副主任委员

广州市医学会第一届肠外肠内营养学分会副主任委员

一、脓毒血症诊断是否成立？

结论：脓毒血症诊断成立。

1.根据脓毒症2.0标准（PIRO诊断系统）①老年患者、有高血压和可疑糖尿病等易感因素；②存在明确的感染，左上肺大叶性肺炎（气促，双肺呼吸音粗、可闻及湿啰音，CT提示存在肺炎，病原菌暂不明确）；③出现明显的应激与全身炎症反应，发热，气促、心率快，血白细胞、中性粒细胞、降钙素原、C反应蛋白等明显升高；④明确的器官功能损害，出现心脏、循环、呼吸、肾脏、中枢等多脏器功能障碍。

2.根据脓毒症3.0标准 序贯器官衰竭评分（qSOFA）≥2分：患者意识障碍、气促（R≥22次/min）；感染（左上肺大叶性肺炎）+SOFA评分≥2分［入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）、急性肾损伤（AKI）等，请计算具体分值］，脓毒血症诊断成立。

二、肺部感染为原发性病灶还是脓毒症引起的靶器官损伤？

脓毒症患者出现急性呼吸衰竭（经皮血氧饱和度为83%，予高流量吸氧后，PO₂ 54mmHg、PCO₂ 27mmHg），考虑存在急性呼吸窘迫综合征（ARDS），预估为中重度ARDS。重症患者因全身炎症反应、炎症损伤导致多器官功能障碍综合征（MODS），肺是其首发靶器官。各种严重的肺损伤（重症肺炎、肺创伤、误吸等）引起者称为肺内型ARDS；而肺外损伤（如各种非肺炎引起的脓毒症、多发伤、大手术、大输血等）引起者为肺外型ARDS。

根据病史和病程，已明确为脓毒症。该患者以发热、头晕为首发表现，然后迅速进展为严重低氧血症、呼吸衰竭，感染指标明显升高，早期CT表现为局限于左上肺尖后段的渗出、实变影；D3左肺炎症显著进展，浸润、实变影范围大幅扩大，右肺野见有淡薄渗出影，考虑为社区获得性重症肺炎，诱发肺源性脓毒症。因此，肺部感染为原发性病灶；而ARDS即是因重症肺炎引起脓毒症，进而并发肺内型ARDS。但患者意识有改变、神经功能缺损和全身性的感染表现，应该排查是否同时存在中枢性感染及血流感染。

三、重症肺炎相关病原体最可能是细菌、真菌、病毒还是其他？下一步诊疗建议及如何调整抗生素？

患者在社区发病，近期无医疗卫生机构住院史，考虑社区获得性重症肺炎，根据社区获得性肺炎（CAP）的流行病学，导致CAP的病原包括病毒、非典型病原（支原体、衣原体）和细菌；其中，肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致病源，其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌、嗜肺军团菌、链球菌及金黄色葡萄球菌，细菌性肺炎以球菌多见，但重症CAP以阴性杆菌为主。

病毒性肺炎：近年来，病毒性肺炎的检出率也在增高，其中流感病毒占首位。病毒感染多数具有上呼吸道感染症状、肌痛；外周血白细胞多正常或减低，降钙素原不高，影像学表现为双肺磨玻璃影，该患者从临床表现、感染指标到影像学变化均不符合，某些病毒性（腺病毒）肺炎也可出现渗出、实变，或病毒性肺炎合并细菌性感染，但初期肺部即出现渗出和快速进展的实变，依据不足。

非典型肺炎：支原体、衣原体肺炎好发于年龄＜60岁、基础病少的人群，表现为持续咳嗽，无痰，肺部体征少，外周血白细胞＜10×10⁹/L，PCT无显著升高；影像学表现可见支气管壁增厚，患者病史特点与此不符合。

革兰氏阳性球菌：大叶性肺炎多见于肺炎链球菌或金黄色葡萄球菌肺炎，尤其是快速进展的肺炎需要排除金黄色葡萄球菌肺炎；PCT≥5ng/mL，多器官功能损伤明显、广谱抗生素使用病情仍进展，需要进一步进行病原检测和观察抗生素更换后的临床疗效。

革兰氏阴性杆菌：重症CAP常见于阴性杆菌，尤其是肺炎克雷伯菌及大肠杆菌；但该类患者更多发生于特殊人群，如高龄或存在基础疾病的患者；以碳青霉烯类药物为主的治疗过程中，病情（尤其是肺部）进一步进展，常见革兰氏阴性肠杆菌感染依据不足。

军团菌肺炎：该病原为苛养菌和胞内感染，常通过空调传播/传染（夏天高发），占重症CAP的5%左右。该病特点为：①病情重，肺部渗出、实变，甚至坏死突出，进展快；易并发MODS。②具有革兰氏阴性杆菌感染特点，应激明显（发热、心率快、呼吸快、血糖高）；炎症反应强，WBC 18.04×10⁹/L，CRP 162.4mg/L，PCT 7.53ng/mL。③肺外表现突出，如意识改变、消化系统症状和低血钠。④β-内酰胺类抗生素无效。该病例基本符合以上特点，军团菌肺炎可能性大。

继续抗感染治疗，目前予碳青酶烯类联合利奈唑胺抗感染，已可覆盖可能的革兰氏阴性菌，及包括金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌在内的革兰氏阳性菌，但无法覆盖包括军团菌在内的胞内感染细菌，建议增加抗胞内感染的喹诺酮（如莫西沙星）或阿奇霉素。为明确病原诊断，拟进行腰椎穿刺、抽血、纤维支气管镜灌洗留取标本，包括细菌培养，血清（1-3）-β-D-葡聚糖试验（G试验）、半乳甘露聚糖检测试验（GM试验）、聚合酶链式反应（PCR）等。经济条件允许的话可以外送病原快速检测，如二代高通量测序或四代病原富集+纳米孔测序，尽快明确病原；争取早日实现目标治疗。维持血流动力学稳定和器官功能支持。

患者入住ICU后，诊断为重症肺炎，同时留取血、痰、尿标本后，根据影像表现，不能排除真菌感染，予查G试验、GM试验。在原抗感染方案基础上经验性用药联合卡泊芬净50mg静脉滴注q.d.（首剂70mg）抗感染治疗，予以抗休克等对症支持治疗。患者仍有发热，最高39.4℃，浅昏迷状态。与家属沟通同意后，留取血、肺泡灌洗液（BALF）标本送mNGS基因检测。拔除股静脉置管送检并重新留置右锁骨下静脉置管。

此后患者抗休克治疗有效，但感染指标不降反升，仍有气促，遂于D6加用莫西沙星400mg/q.d.。D6～D7感染指标较前有所下降，联用四种抗生素看似有效，但PCT仍＞5ng/mL，CRP 142.7mg/L，患者仍有反复发热，胸部影像学表现可见双肺仍有明显肺部感染（图1-9）。病原学结果（表1-2）回报均无阳性结果。D5和D9送检的肺炎衣原体RNA、肺炎支原体RNA均为阴性，D5送检疱疹病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、弓形体、登革热试验、抗核抗体、肥达试验、血管炎相关指标、免疫相关指标均为阴性。

D8 mNGS结果回报（图1-10～图1-13）：D5送检甲公司的肺泡灌洗液DNA检出流产衣原体（序列数685），肺泡灌洗液RNA检出流产衣原体（序列数74），血液标本DNA检出流产衣原体（序列数4）；同一时间点送检乙公司的血液标本DNA也检出流产衣原体（序列数14）。调整抗生素方案，改为针对衣原体的药物阿奇霉素针500mg q.d.+美罗培南针1g q.8h.，停用卡泊芬净+利奈唑胺+莫西沙星，D9予肺炎衣原体、支原体RNA再次检测，结果均为阴性。

D9～D13发热好转，感染指标进一步下降，胸部CT炎症较前明显吸收（图1-14）。D13患者生命体征稳定，转出ICU至呼吸科。

D5～D13白细胞计数、中性粒细胞比值、CRP、PCT、D-二聚体、肌酐、ALT、AST、血钠、血钾、TNT、NT-proBNP、胆碱酯酶、氧合指数、体温变化趋势图（图1-15～图1-29）、D1～D13抗生素方案（表1-3）：

第二阶段小结（D5～D13）

积极寻找病原学证据，D8 mNGS结果回报：D5送检甲公司的肺泡灌洗液DNA检出流产衣原体（序列数685），肺泡灌洗液RNA检出流产衣原体（序列数74），血液标本DNA检出流产衣原体（序列数4）；同一时间点送检乙公司的血液标本DNA也检出流产衣原体（序列数14）。遂调整抗生素方案，改为针对衣原体的药物“阿奇霉素500mg q.d.+美罗培南1g q.8h.”，经治疗后，患者发热峰值下降，临床症状改善，感染指标亦较前下降，胸部CT炎症较前明显吸收。

思考：①您是否认同该患者重症肺炎的病原体为流产衣原体？流产衣原体是唯一致病病原体还是合并其他病原体感染？②为进一步明确病原学诊断，建议进一步做哪些检查？

专家点评

郭 伟

首都医科大学附属北京中医医院副院长

首都医科大学急诊医学系副主任

中华医学会急诊医学分会卒中学组副组长

中国老年医学学会急诊医学分会会长

北京医学会急诊医学分会副主任委员

北京中医药学会急诊专业委员会副主任委员

该患者为急性起病的CAP，有明显的炎症指标升高（白细胞、PCT和CRP），同时伴有电解质紊乱、肝肾功能异常；病情进展较快，发病3天出现意识障碍、呼吸衰竭，应用β-内酰胺类抗菌药物无效，根据临床表现和病情发展初步印象为符合社区获得性重症军团菌肺炎特点。后续在充分脏器支持治疗的基础上应用了莫西沙星和阿奇霉素，这两个抗菌药物应该是发挥了核心作用。应复查军团菌抗体是否会转阳。

患者肺泡灌洗液mNGS-DNA、RNA检出流产衣原体，同时血液标本mNGS-DNA也检出流产衣原体，我个人认为可能为感染责任致病源，也可能为寄殖菌，因为50%以上的衣原体感染都无症状或者症状轻微，此患者没有免疫抑制的基础状况，出现衣原体感染导致脓毒症休克实属罕见。

黄 曼

浙江大学医学院附属第二医院党委委员，综合ICU主任，肺移植科常务副主任（主持工作），党总支书记、党支部书记

中国医师协会重症医学浙江省分会常务委员兼秘书

中国女医师协会重症医学专业委员会副主任委员

中国医师协会体外生命支持专业委员会常务委员

中国人体器官分配与共享计算机系统科学委员会委员

浙江省神经科学学会神经重症专业委员会主任委员

患者老年男性，有高血压病史，无明确免疫抑制状态，未提供特殊接触史（如禽类、野生动物、羽毛等），来源于社区。急性起病发热、明显的意识水平改变及左肺病灶，支气管肺泡灌洗液（BALF）及血标本发现流产衣原体序列，针对性调整治疗方案有效。综上所述，考虑还是社区获得性重症肺炎，呼吸衰竭，病原体首先考虑非典型病原体：流产衣原体的可能性大。虽然mNGS检查的时间节点较晚（入院D5），但是血液和BALF标本的病原微生物一致，还是有一定价值。同时传统实验室血培养、痰培养、BALF培养都是阴性也有较大的意义：①病原微生物是敏感菌，用药后不能培养到；②罕养菌，传统的培养周期长或需要特殊培养基；③非感染性疾病，传统培养的阴性结果支持目前的推断。

进一步检查：①有神经系统症状。建议：腰椎穿刺；脑脊液常规检查+mNGS，排除可能侵犯颅内的神经系统感染（头颅MRV或CTV）。②评估非感染或潜在疾病可能性（自身免疫及肿瘤性疾病）。③此类呼吸道疾病的患者入院时鼻、咽、鼻窦需要完成相应的检查。