四、病例追踪

转出ICU至呼吸科后，根据胸部CT检查（图1-30），考虑衣原体感染可能性不大，需考虑军团菌等非常见病原菌，予复查痰培养等检查，调整抗生素方案（表1-4）为“头孢噻肟钠舒巴坦钠3g静脉滴注b.i.d.联合左氧氟沙星氯化钠注射液500mg静脉滴注q.d.”治疗。D17查肺炎衣原体DNA荧光定量＜500，送检的肺炎衣原体RNA、肺炎支原体RNA均为阴性，痰培养阴性。D18患者痊愈出院。D31患者返院复查肺炎衣原体IgG抗体阳性，IgM抗体阴性，肺炎支原体IgG抗体和IgM抗体均为阴性。D74回顾性送检患者D5血液标本，结果示肺炎衣原体IgG抗体阳性，IgM抗体阴性，肺炎支原体IgG抗体和IgM抗体均为阴性。D1～D20抗生素方案见表1-4，D5～D31衣原体检测汇总见表1-5。

第三阶段小结

D14转入呼吸科后，呼吸科考虑病原体为军团菌的可能性大，与急诊科意见不一致，予复查痰培养等检查未检出病原体，调整抗生素方案为头孢噻肟钠舒巴坦钠针联合左氧氟沙星治疗，后续追踪患者D5及D31两次肺炎衣原体IgG抗体阳性，IgM抗体阴性，肺炎支原体IgG抗体和IgM抗体均为阴性。

思考：回顾诊疗过程，考虑该患者重症肺炎的病原体是军团菌还是流产衣原体？此患者起病D5和D31两次肺炎衣原体IgG抗体阳性，但IgM均阴性，结合多次mNGS均检出流产衣原体，最终您是否认同此患者为“流产衣原体重症肺炎”的诊断？

专家点评

常 平

南方医科大学珠江医院原重症医学科主任，博士研究生导师

广东省医学会重症医学分会副主任委员

广东省医院协会医院重症医学管理专业委员会副主任委员

广东省健康管理学会重症医学专业委员会副主任委员

结合患者病史、影像学特征、病原学检查结果，特别是头孢、碳青霉烯类抗生素无效，此社区获得性肺炎基本排除普通细菌性肺炎（不排除有过合并感染）；而非典型肺炎常见的三种病原体：支原体、衣原体、军团菌，此病例的症状体征以及mNGS、抗原抗体检查可以排除支原体肺炎。

入院D5同时分送两家公司的咽拭子、血以及肺泡灌洗液mNGS均指向流产衣原体感染，并且前期的头孢与碳青霉烯抗菌素治疗无效，加用大环内酯与喹诺酮类抗生素有效都支持流产衣原体感染（肺炎衣原体阴性）的诊断。

但是，引起肺炎的衣原体常见的是肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体，流产衣原体极少导致肺炎，衣原体肺炎多为间质性肺炎，极少有如本例的“大叶性肺炎”，并且衣原体肺炎症状较轻，很少早期就出现神经系统症状和休克，流产衣原体更是少见。

患者起病当天即：头晕、头痛、发热，气促（R 30次/min），双肺湿啰音。WBC 18.04×10⁹/L、低钠低氯（钠129.5mmol/L，氯97.2mmol/L），CT平扫考虑大叶性肺炎。D3即出现神志改变、低氧（PO₂ 54mmHg、Lac 2.3mmol/L）、D4休克。头孢、碳青霉烯类抗生素、利奈唑胺治疗无效，加用大环内酯与喹诺酮类抗生素好转。肺影像学恢复晚于症状体征。以上都是军团菌肺炎的特点，可惜，军团菌肺炎确诊需要的病原菌培养、直接荧光检查、间接荧光检查抗体滴度病例未提供，不能确认是军团菌肺炎。

张扣兴

中山大学附属第三医院全科医学科主任/重症医学科主任，博士研究生导师

广东省临床医学学会临床重症医学专业委员会主任委员

广东省肝脏病学会重症医学专业委员会副主任委员

广东省医学教育协会重症医学专业委员会副主任委员

广东省医院协会医院重症医学管理专业委员会常务委员

结合患者发病情况、临床特点，特别是肺泡灌洗液和血液的DNA-mNGS、RNA-mNGS均检测到流产衣原体序列，支持患者重症肺炎的病原体是流产衣原体。患者起病D5和D31两次肺炎衣原体抗体阳性，但IgM均阴性，考虑患者既往可能有过肺炎衣原体感染，但此次发病非肺炎衣原体感染所致。该患者发病急，肺部感染明显，且有神经系统在内的多器官功能损害的表现，有低钠血症等。有氟喹诺酮类和大环内酯类抗感染药物有效的特点，是需要注意有军团菌感染的可能，但军团菌抗体检测和mNGS检测均未提示有军团菌，故军团菌感染的可能性不大。

流产衣原体通常被认为会导致人类孕妇流产、死产和妊娠败血症，但很少会导致人类肺炎。目前世界上报道不多，我国只有个别报道。mNGS是一种新型的病原体基因组学诊断技术，它有助于临床医师诊断病原体未知的感染性疾病。与传统的实验室检测方法相比，快速、特异、高通量的病原检测方法对疾病的有效诊断和及时防治具有重要意义。

人衣原体肺炎通常不会危及生命，患者经正确治疗后一般预后良好。然而，近年来衣原体（特别是鹦鹉热衣原体）在全身感染后会引起脏器严重并发症，应引起临床医生的高度重视。在本病例中，患者既往无特殊的基础病史，感染后出现呼吸衰竭、胸腔积液、低钠血症、肝肾功能损害、低蛋白血症，这提示临床医生当传统的实验室检测方法无法检测出病原体后，应重视并尽早采用mNGS技术，对患者积极治疗，避免产生更加严重的并发症。

学习心得

复习病史，患者急性起病，以发热、头晕为首发表现，然后迅速进展为严重顽固性低氧血症，呼吸衰竭，感染指标明显升高。患者严重缺氧与肺部影像改变似乎不匹配，经初期头孢、碳青霉烯类抗生素、利奈唑胺抗感染治疗效果不佳，缺氧改善不明显。mNGS检出流产衣原体，调整为大环内酯与喹诺酮类抗生素治疗后逐渐好转。

该病例讨论的焦点在于该患者重症肺炎的病原体是流产衣原体还是军团菌，抑或是合并多种病原体的混合感染。

一、流产衣原体

流产衣原体属衣原体科九个种属之一，衣原体是一种重要的人畜共患病原体，可以引起广泛的家禽、哺乳动物和人的衣原体病。流产衣原体有DNA和RNA两种遗传物质，具有复杂的双向发展阶段，即代谢不活跃的原生小体（EB）和代谢活跃的网状体（RB）两个阶段。衣原体感染过程发生在EB阶段，EB吸附宿主细胞后，细胞将其摄入形成膜泡。内化的EB有感染性无复制性，而RB有复制性无感染性。在宿主细胞裂解前EB转变成为RB。在RB阶段，流产衣原体和宿主细胞之间发生复杂的相互作用，流产衣原体可以产生一些物质干扰宿主细胞的信号通路，以达到自我生存的目的。

患者发病前3天有至义乌郊区木雕厂的旅居史，结合肺泡灌洗液、血液的DNA-mNGS和RNA-mNGS均检测到流产衣原体序列以及对特效抗生素阿奇霉素的显著疗效，均支持患者重症肺炎的病原体是流产衣原体。现今引起人类肺炎常见的为肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体，关于流产衣原体导致肺炎的报道罕见。目前国内外的文献多提及该病原体可导致人畜流产，并且大多有畜牧业接触史。但法国曾有发表关于孕妇感染流产衣原体可导致严重的肺部感染和脓毒血症的个案报道。该患者临床表现主要为寒战高热、胸痛气促、血压下降、低氧血症、ARDS等，与本病例受害者临床症状基本相符。

此外，衣原体导致的肺部感染缺乏特异的临床表现，确诊主要依据实验室检查。研究表明，目前衣原体导致的原发感染者，感染1～4周左右可检测出血清IgM，4～8周可检出血清IgG。急性期血清标本IgM抗体滴度≥1∶16，或者急性期和恢复期双份血清IgM或IgG抗体有4倍以上升高可明确诊断，咽拭子分离出衣原体为诊断“金标准”。遗憾的是，该患者未对流产衣原体进一步检测，只进行了肺炎衣原体相关的抗原抗体检测，咽拭子也未检测出衣原体。但mNGS检测支持流产衣原体感染，mNGS能精准地定量绝大多数的转录表达，包括那些表达量极少的转录序列。该患者不同公司多次肺泡灌洗液和血液样本均检测出流产衣原体序列，并且发现RNA逆转录序列，提示流产衣原体正在自我复制和增殖。

二、军团菌

军团菌为需氧革兰氏阴性杆菌、机会致病菌，是一种人类单核细胞和巨噬细胞的兼性胞内寄生菌。最近研究表明，在严重社区获得性肺炎中，军团菌感染为第2位病因，病死率达5%～30%，易感人群多为老年男性。该菌具有其他革兰氏阴性杆菌所具有的内毒素（Baskelnile等在军团菌提取到的分泌性含锌蛋白能分解多肽、明胶和酪蛋白，可引起肺组织损伤），同时尚含有溶解细胞的外毒素及多种活性酶，多数菌株能产生β-内酰胺抑制酶，对头孢类药物耐药，对大环内酯类和喹诺酮类药物敏感。患者临床症状包括神经系统在内的多器官功能损害的表现，伴低钠血症，军团菌肺炎出现低钠血症的可能机制：一方面是因为军团菌肺炎导致肾脏排水发生障碍，在没有血容量缩减的情况下抗利尿激素释放增多；另一方面是肾脏血流动力学发生障碍，导致肾集合管通透性增加，从而导致低钠血症出现。此外，对氟喹诺酮类和大环内酯类抗感染药物有效的特点支持军团菌感染的可能，但两家公司同步mNGS检测均未提示有军团菌感染存在。

综上所述，该患者诊断为流产衣原体肺炎。本病例的启发：①流产衣原体并非之前普遍认为的那样不致病或很少致病；②mNGS对诊断临床少见或罕见的病原体感染是其他检测手段的有益补充；③可通过对抗感染方案的临床疗效评估来验证鉴别致病病原体；④临床上应尽量避免“不认识就不存在”这种先入为主的思维方式。

（李怿辰　曾红科）

特别鸣谢（以正文中出现的先后顺序为序）

中南大学湘雅医院　李湘民

中国人民解放军南部战区总医院　郭振辉

首都医科大学附属北京中医医院　郭　伟

浙江大学医学院附属第二医院　黄　曼

南方医科大学珠江医院　常　平

中山大学附属第三医院　张扣兴